R.M: 3 F.

RSI “ MASYITHOH ” Nama : L/P

Jl. A.Yani No 6-7 BangilPasuruan
Tanggal Lahir :
Telp. (0343) 741018,744757
Fax (0343) 742425 No RM :
ASSESMEN OBSTETRI
Pengisian, Tanggal : …………………………………………Pukul:…………………………………
1. SUBJEKTIF
ANAMNESE (AUTO/ALO ANAMNESA*) :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………….
Perjalanan Penyakit : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit dahulu : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………
Obat yang dikonsumsi saat ini : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
2. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi umum : ………………………………GCS : E………V……..M…….
Pernafasan : Frekuensi : ……………. X/Menit Jenis :………………………….
Nadi : Frekuensi : ……………. X/Menit Jenis :………………………….
Tekanan Darah : Lengan Kanan : ……………..mmHg Lengan Kiri: ……………..mmHg
Suhu (OCelcius) : Aksila : …………..oC Rectal : ……………..OC
Keluhan Nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri, WB: …………………VAS:
 Kepala/ leher : STATUS OBSTETRIK
TFU ........... Letak Janin ............
DJJ ............ TBJ ...................gr
 Thorak : VT : ............ tanggal ..................
jam .............. Ø ............cm
Eff .............. %
 Abdomen : Ketuban ................
Presentasi .....................
Hodge .................
 Ektremitas Atas dan Bawah Denominator ..................
Pemeriksaan Panggul :..................
Kesan Panggul .................
Lainnya …………………
 Status Lokasi :

3. RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU

NO At-P-I-Ab-E BBL Cara lahir Penolong L/P Umur H/M
1.
2.
3.
4.

i
4. SKRINING GIZI
 Apakah pasien mengelami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
 Ya (2)  Tidak (0)
 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan  Ya (2)  Tidak (0)
 Pasien dengan diagnosa khusus/kondisi khusus  Ya (2)  Tidak (0)
(penyakit DM/Kemoterapi/HD/Geriatic/imunitas menurun/lain – lain sebutkan………………)
Total Skor : ………………………………………………..
5. PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS
 Apakah pasien menggunakan kursi Roda atau membutuhkan Bantuan  Ya  Tidak
 Apakah ada inkontenesia Uri atau ALvi  Ya  Tidak
 Apakah ada riwayat decubitus atau luka decubitus  Ya  Tidak
 Pasien diatas 65 th  Ya  Tidak

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
  Normal  Marah  Gelisah  depresi  disorientasi  cemas

 Riwayat gangguan jiwa masa lalu  Ya  Tidak

 Riwayat gangguan jiwa dikeluarga  Ya  Tidak
 Orang Yang paling dekat :…………..
 Hubungan dengan teman dan lingkungan :  Baik  Tidak baik
 Nilai – nilai pribadi dan kepercayaan pasien : ……………………….
 Lainya : ……………………………………..

7. SKRINING RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)

Pengkajian Intervensi resiko jatuh
A. Apakah Pasien tampak tidak seimbang □ Edukasi Pencegahan pasien resiko jatuh
(sempoyongan/limbung) □ Pasang pengaman tempat tidur dan kursi roda
 Ya  Tidak
B. Apakah pasien memegang pinggir kursi atau
meja penompang saat akan duduk
 Ya  Tidak
C. Pasien mengalami penurunan kesadaran, □ Edukasi Pencegahan pasien resiko jatuh
kejang, epilepsy dll □ Pasang pengaman tempat tidur dan kursi roda

8. DIAGNOSA
 Diagnosa Kerja:

 Diagnosa Banding :

9. PLANNING (PENATALAKSANAAN/ PENGOBATAN/ RENCANA TINDAKAN/

KONSULTASI (LEMBAR KONSULTASI)

ii
10. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RADIOLOGI, EKG, USG,
LAINNYA)

11. Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada:

□ Pasien
□ Keluarga pasien, Nama :…………………………………………………..
□ Hubungan dengan pasien
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga
TTD Pasien/Keluarga
Karena :…………………………………………………………………………………..
(………………..)
12. DOKUMENTASI KEPERAWATAAN PIE (PROBLEM, INTERVENSI DAN EVALUASI)
MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
 nyeri  Mengukur Tanda – Tanda Vital
 resiko perdarahan  Mengkaji skala Nyeri, Skala Nyeri……
 Bersihan Jalan Nafas tidak  Mengajarkan Teknik relaksasi nafas Dalam
efektif  Berkolaborasi pemberian obat Analgesik,…….
 Pola nafas tidak efektif  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan perfusi jaringan  Monitor hct dan Hb sebelum dan sesudah
 Kekurangan /Kelebihan * perdarahan
volume cairan  Monitor tanda-tanda ortostatik
 Gangguan eliminasi urine  Monitor koagulasi
 Nutrisi kurang dari  Mengkaji tanda – tanda obtruksi jalan Nafas
kebutuhan  Membuka jalan nafas dengan triple maneuver
 Gangguan mobilitas Fisik airway, jaw trust
 Intoleransi aktivitas  Memasang alat bantu definitive untuk
 Resiko jatuh/cidera mempertahankan patensi jalan nafas
 Ansietas  Melakukan Suction
 Hipertermia  Mengobservasi pola nafas : kedalaman , irama
 Resiko Infeksi kecepatan dan pola respirasi
LAINNYA  Mengajarkan Teknik batuk efekif
 ……………………………..  Mengkaji adanya tanda hipoksia
 ……………………………..  Memberikan posisi semi fowler
 ……………………………...  Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
 Berkolaborasi pemberian broncodilator/ Nebulizer
 Mengkaji penyebab kekurangan /kelebihan
volume cairan
 Mengobservasi tanda – tanda dehidrasi
 Mengobservasi adanya odema asites, peningkatan
berat badan dan sesak nafas
 Memberikan edukasi tentang pentingnya cairan/
pembatasan cairan
 Kolaborasi dengan medis pemberian cairan……..
 Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik

 Mengobservasi tingkat kesadaran pasien

iii
  Mengkaji adanya keterbatasan/ketidak mampuan
fisik
 Mengkaji resiko jatuh
 Melakukan intervensi pencegaham jatuh
 Mengkaji tingkat kemampuan dalam melakukan
mobilisasi
 Membantu pasien untuk mobilasisasi dengan kursi
roda atau berangkat
 Mengajurkan keluarga untuk mendampingi pasien
 Berkolaborasi dengan bagian fisioterapis
 Mengindentifikasi fioktor penyebab kecemasan
 Ajarkan koping kontruktif klien dan keluarga
untukk mengalihkan kecemasan
 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
informasi dan pengobatan
 kepada klien untuk menghindari mengunyah
Menimbang berat badan
 Menginformasikan makanan pada mulut yang
sakit / luka
 Mengajurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
 Berkolaborasi udengan gizi untuk pemberian diet
 Berkolaborasi pemberian obat anti emetic…..
 Mengkaji tanda – tanda obtruksi aliran urin
 Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemasangan kateter/ blast puctie
 Mengajurkan memberikan kompres hangat
 Mengajurkan minum air putih yang banyak dan
memakai pakain yang menyerap keringat
 Berkolaborasi pemberian medis dengan pemberian
anti piretik………
 Berkolaborasi dalam pemeriksaan Laboratorium
 …………………………………………………
 ………………………………………………..
13. Tindak Lanjut
 Dirawat di RSI Masyithoh Bangil
 Meninggal di IGD (Penyebab Kematian …………………………………………………….)
 Rujuk ke ________________________atas Dasar  Tempat penuh  Perlu fasilitas Lebih baik
 Permintaan Pasien/keluarga
Transportasi pulang/rujuk:
 Ambulan RSI Masyithoh Bangil  Ambulan Lain  Keadaan Sendiri  Kendaraan Jenazah

Tanggal………....….Pukul……WIB Tanggal………....….Pukul……WIB

(……………………………………) (……………………………)
Nama dan tanda tangan Dokter IGD Nama dan tanda tangan Perawat IGD

iv
v