K

PROGRAM KERJA PELAYANAN E

OBSTETRI
NEONATAL EMERGENCY
P
KOMPREHENSIF (PONEK)
RSI MASYITHOH BANGIL
E

A
RSI MASYITHOH
JL. A. YANI NO. 6 – 7 BANGIL 67153 PASURUAN
TELP. 0343 – 741018 FAX. 0343 – 742425 N
2020
 PENGESAHAN
PEDOMAN PONEK
RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH

BANGIL, januari,2020

Tindakan Nama Jabatan Tanggal Tanda

Tangan
Disiapkan Dr.dr. Edy Mustofa,Sp.Og (K) Ketua Ponek

Diperiksa 1 dr.H.Moch Masykur, MMRS Wadir Yanmed

Disetujui Dr.dr. H. Handayanto, MM Direktur

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan
“Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)” dengan lancer
dan tanpa hambatan yang berarti.
Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK) RSI
Masyithoh ini disusun dalam rangka memberikan acuan bagi semua jajaran di RSI Masyithoh
dalam pemberian pelayanan skrining pasien. Melalui pedoman ini diharapkan semua tenaga
profesional pemberi asuhan serta tenaga terkait lainnya dapat memahami berbagai hal yang
berkaitan dengan pelayanan maternal dan neonatal di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten
Pasuruan.
Ucapan terimakasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini. Semoga keinginan untuk dapat
lebih meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dapat tercapai, seiring dengan
pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum dapat memuat semua prosedur pelayanan
maternal dan neonatal yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan referensi yang ada pada
kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami haturkan apabila dalam penyusunan
pedoman ini masih banyak kekurangan di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan.
Meskipun demikian mudah-mudahan Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif (PONEK) ini masih dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.

Pasuruan, April 2019

TIM PENYUSUN
1. dr.Haris Friyadi. Sp.OG
2. dr. Oktavian P W, Sp.A
3. Ety Diana, S.ST
4. Roichatul Jannah. S.Kep.Ns
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH
Nomor : /RSIM/SK-Dir/04 /2019

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY
KOMPREHENSIF (PONEK)
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH BANGIL
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
dibidang kesehatan Maternal dan Neonatal;
b.bahwa guna penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif (PONEK) dibutuhkan Pedoman dalam setiap pelayanan yang
dilakukan;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b maka perlu ditetapkan
tentang Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif (PONEK) dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit
Islam Masyithoh
bahwa penetapan dan pemberlakuan poin a dan b tersebut perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Masyithoh ;
Mengingat : 1. Undang – undang republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit.

2. Undang – undang republik Indonesia no.36 tahun 2009 tentang kesehatan

3 Undang – undang republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang praktik

kedokteran
4. Peraturan mentri kesehatan republik Indonesia no.1045 /menkes/per/IX/2006
tentang pedoman organisasi rumah sakit di lingkungan departemen
kesehatan.
5. Keputusan mentri kesehatan republik Indonesia nomer 129 / menkes/
SK/XII/2008 tentang standart pelyanan minimal rumah sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar pelayanan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 33 Tahun 2012 tentang Pemberian Asi
Ekslusif;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Neonatal Essensial;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1611/Menkes/SK/XI tentang
Pedoman Penyelenggaraan Imunisasai
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 603/Menkes/SK/VII/2008 tentang
Pemberlakuan Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan
Bayi
 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 604/Menkes/SK/VII/2008 Pedoman
Pelayanan Maternal Perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C,
dan Kelas D;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH BANGIL TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY
KOMPREHENSIF (PONEK)

KESATU :
Memberlakukan Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency (PONEK) di RSI
Masyithoh Bangil
KEDUA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ada keputusan dan evaluasi lainnya.
KETIGA :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangil
Pada Tanggal : April 2019
Direktur RSI Masyithoh Bangil

Dr. dr. H. Handayanto, MM

NIK. 00.1.002
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH
NOMOR …..
TENTANG PEDOMAN
PEDOMAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF
(PONEK) RSI MASYITHOH

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kita semua mengetahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian
Bayi (AKB) di Indonesia masih tinggi yaitu AKI : 228 / 100.000 kelahiran hidup (KH)
dan AKB : 34 / 1000 kelahiran hidup (SDKI 2007). Sedangkan target RPJMN Depkes
2004 – 2009 AKI : 226 / 100.000 KH dan AKB : 26 / 1000 KH. Dalam Konfrensi
Tingkat Tinggi Persatuan Bangsa – Bangsa (2000) telah disepakati berbagai komitmen
tentang Tujuan Pembangunan Milleneum ( Millineum Development Goals) pada tahun
2015, ada dua sasaran dan indicator secara khusus terkait dengan kesehatan ibu, bayi dan
anak yaitu :
1. Mengurangi Angka Kematian Bayi dan Balita sebesar 2/ 3 dari angka pada tahun
1990
( menjadi 20 dan 25 / 1000 KH).
2. Mengurangi Angka Kematian Ibu sebesar ¾ dari AKI pada tahun 1990 ( menjadi
125/100.000 kelahiran hidup).
Survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001 menyebutkan bahwa penyebab
kematian ibu terbanyak di Indonesia adalah perdarahan (28%), Eklampsia (24%), Infeksi
(11%), partus macet/lama (8%) dan aborsi (5%) sedangkan penyebab kematian bayi baru
lahir yang terbanyak adalah karena BBLR (29%), Asfiksia (27%), infeksi dan tetatus
(15%), masalah pemberian minum (10%), gangguan hematologi (6%), lain-lain (13%).
Hal tersebut kemungkinan disebabkan oleh keterlambatan pengambilan keputusan,
merujuk dan mengobati. Sedangkan kematian ibu umumnya disebabkan perdarahan
(25%), infeksi (15%), preeclampsia/eklampsia (15%), persalinan macet dan abortus.
Mengingat kematian ibu mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu, maka
proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu ditingkat
nasional dan regional.
Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan
bagi ibu dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED) ditingkat Puskesmas.
Rumah Sakit PONEK 24 jam merupakan bagian dari sistem rujukan dalam
pelayanan kegawad daruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat berperan dalam
menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan PONEK adalah
 ketersediaan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan
manajemen yang handal.
Untuk mencapai dalam bidang tertentu, tenaga kesehatan memerlukan pelatihan-
pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan keterampilan dan perubahan perilaku dalam
pelayanan kepada pasien. Komplikasi Obstetri tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya
dan mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal. Oleh karena itu
kebijakan Rumah Sakit Bangil adalah mendekatkan pelayanan obstetric dan neonatal
sedekat mungkin kepada setiap ibu hamil sesuai dengan pendekatan Making Pregnancy
Safer (MPS) yang mempunyai 3 pesan kunci yaitu :
1. Persalinan bersih dan aman oleh tenaga terampil
2. Penanganan komplikasi kehamilan dengan persalinan secara adekuat
3. Setiap kehamilan harus diinginkan dan tersedianya akses bagi penanganan
komplikasi abortus tidak aman.
Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya berkaitan dengan
kesehatan ibu selama kehamilan, kesehatan janin selama didalam kandungan dan proses
pertolongan persalinan yang bermasalah. Oleh karena itu perlu adanya strategi
penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal dengan Sistem Pelayanan Maternal
Perinatal Regional yaitu dukungan MPS di Indonesia dengan upaya :
1. Menyiapkan pelayanan yang siap siaga 24 jam.
2. Meningkatkan mutu SDM dengan pelatihan berkala mengenai pelayanan
kegawatdaruratan.
3. Bertanggung jawab atas semua kasus rujukan.
4. Bekerjasama dengan dinas dalam surveillance/audit kematian ibu dan bayi
Selanjutnya diharapkan pedoman penyelenggaraan PONEK di RS ini dapat dijadikan
panduan bagi tim PONEK di RS kabupaten/kota serta bagi dinas kesehatan
propinsi/kabupaten/kota serta dapat dipergunakan untuk menurunkan Angka Kematian
Bayi (AKB) diwilayah kerjanya.
B. Tujuan
1) Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam upaya
penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di RSI Masyithoh.
2) Khusus
a. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
PONEK
b. Terbentuknya Tim PONEK RS
c. Tercapainya kemampuan teknis tim PONEK sesuai standart
d. Adanya koordinasi dan sinkronisasi antara pengelola dan penanggung jawab pada
tingkat kabupaten, propinsi dan pusat dalam manajemen program PONEK.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Stabilisasi di IGD dan persiapan untuk pengobatan deinitif
2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS diruang tindakan.
3. Penanganan operatif cepat dan tepat melalui laparatomy dan section caesaria
5. Perawatan intensif ibu dan bayi
6. Pelayanan asuhan antenatal resiko tinggi
Ruang lingkup pelayanan PONEK pada RSI Masyithoh sebagai RS kelas D meliputi:
1. RSSIB (Rumah Sakit Ibu dan Bayi)
2. SC
3. IMD (Inisiasi menyusu dini)
4. Rawat Gabung
5. ASI Eksklusif
6. BBLR dengan PMK
7. Tingkat Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
D. Batasan Operasional
1. RRSIB (Rumah Sakit Ibu dan Bayi)
Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB) adalah rumah sakit pemerintah mauun
swasta, umum maupun khusus yang telah melaksanakan 10 langkah Menuju
Perlindungan bayi dan ibu secara tearpadu dan paripurna.
2. SC (Sectio Caesaria)
Adalah suatu prosedur operatif untuk mengeluarkan bayi melalui insisi dinding
abdomen dan uterus.
3. IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Segera menaruh bayi didada ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin to skin contact)
segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih sampai bayi menyusu sendiri.
4. Rawat Gabung
Rawat gabung adalah suatu cara perawatan diaman bayi baru lahir ditempatkan
bersama ibunya dalam suatu ruangan. Hal ini dimaksudkan agar bayi mudah
dijangkau oleh ibunya selama 24 jam / hari sehingga memungkinkan pemberian ASI
kepada bayi sesuai dengan kebutuhannya.
5. ASI Eksklusif
Pemberian ASI (air susu ibu) sedini mungkin setelah persalinan, diberikan tanpa
jadwal dan tidak diberi makanan lain, walaupun hanya air putih,sampai bayi
berumur 6 bulan.
6. BBLR dengan PMK
a. Perawatan Metode Kangoroo (PMK) adalah perawatan Bayi Berat Lahir Rendah
dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu ( skin to
skin contact)
 b. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah kelompok bayi lahir dengan berat
kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia kehamilannya, baik premature
atau cukup bulan.
7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
Perawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan keadaan klinis bayi setelah lahir dan
tingkat kemampuan perawatan di rumah sakit.
8. Regionalisasi pelayanan obstetri dan neonatal
Adalah suatu sistem pembagian wilayah kerja rumah sakit dengan cakupan area
pelayanan yang dapat dijangkau oleh masyarakat dalam waktu kurang dari 1 jam,
agar dapat memberikan tindakan darurat sesuai standart. Regionalisasi menjamin
agar sistem rujukan kesehatan berjalan seccara optimal.
9. Rujukan
Adalah pelimpahan tanggung jawab timbale balik dua arah dari sasaran pelayanan
primer kepada sarana kesehatan sekunder tersier.
10. Rumah Sakit PONEK 24 JAM
Adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.
E. Landasan Hukum
1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang No 9 Tahun 2015
5. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
6. Permenkes No 33 Tahun 2012 tentang Pemberian Asi Ekslusif
7. Peraturan Pemerintah No 61 Tahun 2014 Kesehatan Reproduksi
8. Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
9. Permenkes No 15 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penyediaan Fasilitas Khusus
Menyusui dan/atau Memerah ASI
10. Permenkes No 39 Tahun 2013 tentang Susu Formula Bayi dan Produk Bayi
Lainnya.
11. Permenkes No 25 Tahun 2014 Upaya Kesehatan Anak
12. Permenkes No 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan Neonatal Essensial
13. Permenkes No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
14. Permenkes No 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan Seksual
15. Permenkes No 10 Tahun 2015 tentang Standart Pelayanan Keperawatan di Rumah
Sakit Khusus
16. Keputusan Menteri Kesehatan 1331/Menkes/SK/II/1999 tentang Standart Pelayanan
Rumah Sakit
 17. Keputusan Menteri Kesehatan No 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi
18. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standart
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
19. Keputusan Menteri Kesehatan No 603/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
20. Keputusan Menteri Kesehatan No 604/Menkes/SK/VII/2008 Pedoman Pelayanan
Maternal Perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, dan Kelas D
21. Keputusan Menteri Kesehatan No 590/Menkes/SK/VIII/2009 tentang Pedomanan
Pelayanan KB di Rumah Sakit.
22. Keputusan Menteri Kesehatan No 229/Menkes/SK/II/2010 tentang Pedoman
Asuhan Kebidanan Perimenaupause.
F. Kebijakan
Kebijakan Pelayanan yang diberikan pada PONEK di RSI Masyithoh meliputi:
1. PONEK Rumah Sakit Kelas D
a. Pelayanan kesehatan maternal fisiologis
1) Pelayanan kehamilan
2) Pelayanan persalinan
3) Pelayanan nifas
b. Pelayanan kesehatan neonatal fisiologis:
1) Asuhan bayi baru lahir ( level 1 – Asuhan dasar neonatal / Asuhan neonatal
normal
Fungsi unit :
- Resusitasi neonates
- Rawat gabung bayi sehat – ibu
- Asuhan evaluasi pascalahir neonates sehat
- Stabilisasi dan pemberian asuhan bayi baru lahir usia kehamilan 35-37
minggu yang stabil secara fisiologis
- Perawatan neonates usia kehamilan < 35 minggu atau neonates sakit
sampai dapat pindah ke fasilitas asuhan neonatal spesifik
- Stabilisasi neonates sakit sampai pindah kefasilitas asuhan neonatal
spesifik
- Terapi sinar
Kriteria rawat inap neonatus
- Neonatus normal stabil,cukup bulan lahir SC dan normal di RSI Masyithoh
dengan berat lahir ≥ 2,5 kg
- Neonatus hampir cukup bulan (masa kehamilan 35-37 minggu), stabil
secara fisiologis , bayi dengan resiko rendah
2) Imunisasi dan stimulasi , deteksi , intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
c. Pelayanan kesehatan maternal resiko tinggi
1) Masa Ante natal
 a) Perdarahan pada kehamilan muda
b) Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut
c) Gerak janin tidak dirasakan
d) Demam dalam kehamilan dan persalinan
e) Kehamilan Ektopik (KE) dan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
f) Kehamilan dengan nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang dan koma,
tekanan darah tinggi.
2) Masa Intranatal
a) Induksi oksitosin pada hamil lewat waktu,IUFD
b) Pelayanan terhadap syok
c) Penanganan pecah ketuban
d) Penanganan persalinan lama
e) Persalinan dengan parut uterus
f) Gawat janin dalam persalinan
g) Penanganan malpresentasi dan malposisi
h) Penanganan distosia bahu
i) Penanganan prolapses tali pusat
j) Kuret pada blighted ovum/kematian medis, molahidatidosa, abortus
incomplit
k) Aspirasi vakum manual
l) Ekstraksi cunam
m) Seksio sesarea
n) Episiotomy
o) Kraniotomi dan kraniosintesis
p) Plasenta manual
q) Perbaikan robekan serviks
r) Perbaikan robekan vagina dan perineum
s) Perbaikan robekan dinding uterus
t) Reposisi inversion uteri
u) Melakukan penjahitan
v) Histerektomi
w) Ibu sukar bernafas / sesak
x) Kompresi bimanual dan aorta
y) Ligase arteri uterin
z) Bayi baru lahir dengan asfixia
aa) Penanganan BBLR
bb) Resusitasi bayi baru lahir
cc) Anastesi umum dan local untuk SC
dd) Anastesi spinal,ketamine
ee) Blok paraservikal
ff) Blok pudendal
 gg) IUD post plasenta
hh) IUD durante SC
3) Masa post natal :
- Masa nifas
- Demam pasca persalinan / infeksi nifas
- Perdarahan pasca persalinan
- Nyeri perut pasca persalinan
- Keluarga berencana
d. Pelayanan kesehatan neonatal dengan resiko tinggi
(minimal level II B)
(ruang rawat neonates dengan ketergantungn tinggi )
Level II A : pelayanan PONEK sesuai dengan kemampuan piskesmas/ PONED
Fungsi unit :
- Resusitasi dan stabilisasi bayi premature dan/bayi sakit ,termasuk memberikan
bantuan CPAP ( Continous positive airway pressure) dalam jangka waktu <
24 jam,atau sebelum pindah ke fasilitas asuhan intensif neonates
- Pelayanan bayi yang baru lahir dengan usia kehamilan > 32 minggu dan berat
lahir > 1500 gr yang memiliki ketidak mampuan fisiologis seperti, apnea,
premature , tidak mampu menerima asupan oral, menderita sakit yang tidak
diantisipasi sebelumnya dan membutuhkan pelayanan sub spesialistik dalam
waktu mendesak
- Oksigen nasal dengan pemantauan saturasi oksigen
- Memberikan asuhan bayi dalam massa penyembuhan pasca perawatan intensif
Level II B : pelayanan PONEK ( sesuai dengan kemampuan standar PONEK)
Fungsi Unit :
- Kemampuan unit perinatal level II A ditambah dengan tersedianya ventilasi
mekanik selama jangka waktu singkat (< 24 jam) dan CPAP
- infus intra vena , nutrisi parenteral total , jalur sentral menggunakan tali pusat
dan jalur sentral melalui intra vena perkutan.
Kriteria rawat inap :
- Bayi premature > 32 minggu
- Bayi dari ibu denga DM
- Bayi lahir dari kehamilan beresiko tinggi dan persalinan dengan komplikasi
- Gawat nafas yang tidak memerlukan ventilasi bantuan
- BBLR > 1,5 Kg
- Hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar
- Sepsis neonatorum
- Hipotermia
Pelayanan kesehatan neonatal
1) Hiperbilirubin
2) Asfiksia
 3) Trauma kelahiran
4) Hipeglikemia
5) Kejang
6) Sepsis neonatal
7) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
8) Gangguan pernapasan
9) Kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan, PDA)
10) Gangguan perdarahan
11) Renjatan (Shock)
12) Aspirasi mekonium
13) Koma
14) Inisiasi dini ASI (breast feeding)
15) Kangaroo mother care
16) Resusitasi neonates
17) Penyakit membran Hylin
18) Pemberian minum pada bayi berisiko tinggi
e. Pelayanan Ginekologi
1) Kehamilan ektopik
2) Perdarahan uterus disfungsi
3) Perdarahan menorargia
4) Kista ovarium akut
5) Radang pelvic akut
6) Abses pelvic
7) Infeksi saluran ginetalia
8) HIV-AIDS
f. Pelayanan radiologi
g. Pelayanan Laboratorium
1) Pemeriksaan rutin darah, urin
2) Kultur darah, urin, pus
3) Kimia
2. Kriteria Umum Rumah Sakit Ponek
a. Ada dokter jaga yang terlatih di IGD untuk mengatasi kasus emergency baik
secara umum maupun emergency obstetric neonatal
b. Dokter, bidan, perawat telah mengikuti pelatihan PONEK di rumah sakit
meliputi resusitasi neonates, kegawat-darurat obstetri dan neonatus
c. Mempunyai Standar Prosedur Operasional penerimaan dan penanganan pasien
kegawat-daruratan obstetri neonatal
d. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu
e. Mempunyai standar respon time di maternal dan neonatal selama 10 menit,
dikamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan darah kuran dari 1 jam
 f. Tersedia kamar operasi yang siap ( siaga 24 jam ) melakukan operasi, bila ada
kasus emergency obstetri atau umum
g. Tersedia kamar bersalin yang mampu siap digunakan dalam waktu kurang dari
30 menit
h. Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi untuk melaksanakan tugas
sewaktu-waktu, meskipun on call
i. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK, antara lain dokter
kebidanan, dokter anak, dokter anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis
lain serta dokter umum, bidan dan perawat
j. Tersedia pelayanan darah siap 24 Jam
k. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK seperti
laboratorium dan radiologi selama 24 jam, recovery room 24 jam, obat dan alat
penunjang yang selalu siap tersedia.
l. Perlengkapan
1) Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll)
2) Permukaan metal harus bebas karat dan bercak
3) Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau stabil)
4) Permukaan yang di cat harus utuh dan bebas dari goresan besar
5) Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi baik
6) Instrument yang siap digunakan harus di sterilisasi
7) Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik ( saklar, kabel, dan stiker
menempel kokoh).
m. Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.
3. Kriteria Khusus
a. Sumber
Daya
1) 2 dokter Spesialis Kebidanan Kandungan
2) 2 doker Spesialis Anak
3) 2 dokter di Unit Gawat Darurat
4) 3 Orang Bidan ( 1 Koordiantor dan 2 penyelia)
5) 2 orang perawat
b. Tim PONEK Ideal di tambah:
1) 1 Dokter Spesalis Anesthesi / perawat anesthesi
2) 6 bidan pelaksana
3) 10 perawat ( tiap shift 2-3 perawat jaga)
4) 1 petugas laboratorium
5) 1 pekarya kesehatan
6) 1 petugas adminitrasi
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
NO Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
1 Penanggung Jawab a. Dokter a. Pelatihan 2
Maternal dan Neonatal Spesialis Anak NICU
b. Dokter b. Pelatihan 2
Spesialis PONEK
Kandungan
2 Dokter IGD Dokter umum Pelatihan 2
PONEK
Penanggung Jawab D3 / S1 a. Manajemen 1
3 Keperawatan dan Bangsal
Kebidanan b. NICU 1
Perawat Pelaksana D3 Keperawatan Pelatihan 2
4
NICU
5 Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Ponek 3

B. Distribusi Ketenagaan RS Penyelenggara PONEK

NO Ruangan Jenis tenaga Tugas Jumah
1 Igd Ponek dokter Penyelenggara 2
pelayanan
medik
Bidan Pelayanan 5
pelaksana kesehatan
Perawat Pelayanan 4
pelaksana kesehatan
2 Maternal Dokter Penanggung 2
spesialis jawab
kandungan pelayanan
kesehatan
maternal
Bidan Koordinator 1
koordinator asuhan
Bidan Pelayanan 12
 pelaksana kesehatan
3 Perinatal Dokter Penanggung 2
Spesialis anak jawab
pelayanan
kesehatan
perinatal

Perawat Koordinator 1
Koordinator asuhan
Perawat pelaksana Pelayanan 4
kesehatan
4 OK Dokter Anastesi Pelayanan 1
Anestesi
Perawat anastesi Pelayanan 3
Anestesi
Perawat koordinator Koordinator 1
asuhan
Perawat Pelayanan 6
pelaksana/instrumen keperawatan

C. Pengaturan Jaga
1. Dokter Spesialis
Dokter Spesialis melakukan visite pasien 1 (satu) kali dalam sehari, jam visite
ditetapkan mulai pukul 08.00 s.d 14.00 wib. Untuk kepastian waktu pelayanan,
jam visite masing-masing dokter melakukan visite diluar waktu yang telah
ditetapkan maka segera menginformasikan kepada kepala keperawatan, apabila
dokter berhalangan hadir maka di delegasikan kepada dokter spesialis dengan
kompetensi setara atau dokter umum.
2. Bidan/ Perawat.
Dalam sehari dibagi menjad 3 shift jaga, dengan masing-masing shift jaga terdapat
penanggung jawab shift, adapun waktu pengaturan shift
jaga adalah sebagai berikut:
a. Shift Pagi : pukul 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Shift Sore : pukul 14.00 s.d 20.00 WIB
c. Shift Sore : pukul 20.00 s.d 07.00 WIB
Daftar jaga dibuat oleh kepala ruangan selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
sebelum bulan berjalan berakhir, daftar jaga untuk bulan berikutnya disampaikan
ke direktur rumah sakit untuk disahkan.
 BAB III
STANDART FASILITAS
A. Denah
B. Standart Fasilitas
1. Prasarana dan Sarana
Dalam rangka program Menjaga Mutu pada penyelenggaraan PONEK harus di
penuhi hal-hal sebagai berikut:
a. Ruang rawat inap yang leluasa dan nyaman
b. Ruang tindakan gawat darurat dengan instrument dan bahan yang lengkap
c. Ruang pulih / observasi paska tindakan
d. Protokol pelaksaan dan uraian tugas pelayanan termasuk koordinasi internal:
1) Kriteria Umum Ruangan:
a) Struktur Fisik
(1) Spesifikasi ruang tidak kurang dari 15-20 m2
(2) Lantai harus porslen atau plastik
(3) Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau
dilapisi keramik
b) Kebersihan
(1) Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran
dapat terlihat dengan mudah
(2) Ruang harus bersih bebas debu, kotoran, sampah atau
limbah rumah sakit
Hal tersebut berlaku pula utuk lantai, mebel, perlengkapan,
insrumen, pintu, jendela, dinding, steker listrik, dan langit-
langit
a) Pencahayaan
(1) Pencahayaan harus terang dan cahaya alami atau listrik
(2) Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak
membahayakan dan semua lampu berfungsi baik dan
kokoh
(3) Tersedia peralatan gawat darurat
(4) Harus ada cukup lampu untuk setiap neonatus
b) Ventilasi
(1) Ventilasi termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan
dengan ukuran raung
(2) Kipas angin atau pendingin ruang harus berfungsi baik
(3) Suhu ruangan haarus dijaga 24-26oc
 (4) Pendingin ruangan harus dilengkapi filter (sebaiknya anti
bakteri)
c) Pencucian tangan
(1) Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau
disinfeksi yang dikendalikan dengan siku dan kaki
(2) Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada
ketinggian yang sesuai (dari lantai dan dinding)
(3) Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
(4) Harus ada handuk (kain bersih) atau tisu untuk
mengeringkan tangan, di letakkan disebelah wastafel.
2) Kriteria Khusus Ruangan
a) Area cuci tangan di Ruang Obstetri Neonatus:
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak tempt tidur
adalah 6 meter dan paling dekat 1 meter.
b) Area resusitasi dan stabilisasi di Ruang Obstetri dan
Neonatus/Maternal dan Neonatal:
(1) Paling kecil, ruangan berukuran 6 meter dan ada unit
perawatan khusus
(2) Kamar PONEK di unit gawat darurat harus terpisah dari
kamar darurat lain. Sifat privasi ini penting untuk
kebutuhan perempuan bersalin dann bayi.
(3) Tujuan kamar ini adalah memberikan pelayanan darurat
untuk stabilisasi kondisi pasien, misalnya syok, henti
jantung, hipotermia, asfiksia dan apabila perlu menolong
partus darurat serta resusitasi.
Perlu di lengkapi meja resusitasi bayi, dan incubator.
(4) Kamar PONEK membutuhkan :
(a) Berisi : lemari dan troli darurat
(b) Tempat tidur bersalin serta tiang infuse
(c) Incubator
(d) Pemancar panas
(e) Meja, kursi
(f) Aliran udara bersih dan sejuk
(g) Pencahayaan
(h) Lampu sorot dan lampu darurat
(i) Oksigen dan tabungannya atau berasal dari sumber
dinding (outlet)
 (j) Lemari isi : perlengkapan persalinan, vacum, forcep,
kuret, obat/ infuse
(k) Alat resusitasi dewasa atau bayi
(l) Wastafel dengan air mengalir atau antiseptic
(m) Alat komunikasi dan telpon ke kamar bersalin
(n) Nurse station dan lemari rekam medic
(o) USG Mobile.
3) Sarana pendukung, meliputi: toilet, kamar tunggu keluarga, kamar
persiapan peralatan ( linen dan instrument), kamar kerja kotor, kamar
jaga, ruang serilisator dan jalur ke ruang bersalin/kamar operasi
terletak saling berdekatan dan merupakan bagian dari unit dawat
darurat.
4) Ruang Maternal
a) Kamar Bersalin
(1) Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan ruang
maternal neonatal.
(2) Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapat
hadir. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu
lalang orang.
(3) Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama,
upayakan tidak ada keharusan melintas pada ruang bersalin
(4) Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit
(5) Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar
neonatal, untuk memudahkan transpor bayi dengan
komplikasi ke ruang rawat.
(6) Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit
terintregasi: kala 1, kala 2, dan kala 3 yang berarti setiap
pasien diperlakukan untuk sampai kala 4 bagi ibu bersama
bayinya secara privasi. Bila tidak memungkinkan maka
diperlukan dua kamar kala 1 dan sebuah kamar kala 2.
(7) Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat
(nurse station) agar memudahkan pengawasan ketat setelah
pasien partus sebelum dibawa keruang rawat (postpartum).
Selanjutnya bila di perlukan operasi, pasien akan dibawa
kekamar operasi yang berdekatan dengan kamar bersalin.
(8) Harus ada kamar mandi-toilet berhubungan dengan kamar
bersalin.
 (9) Ruang postpartum harus cukup luas, standar: 8 m2 per
tempat tidur (bed) dalam kamar dengan multibed atau
standar 1 bed minimal 10 m2.
(10) Pada ruang dengan banayk tempat tidur, jarak antar tempat
tidur minimum 1 m s.d 2 m dan antara dinding 1 m.
(11) Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum 4.
(12) Tiap ruangan harus mempunyai jendela sehingga cahaya
dan udara cukup.
(13) Harus ada fasilitas untuk cuci tangan pada tiap ruangan.
(14) Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang-kurangnya
11 m2. Bila ada beberapa tempat tidur maka per pasien
memerlukan 7 m2. Perlu disediakan toilet yang dekat
dengan ruang periksa.
(15) Ruang perawat-nurse station berisi: meja, telepon, lemari
berisi perlengkapan darurat/obat.
(16) Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu disediakan seperti
pada kamar bersalin.
b) Unit Perawatan Intensif / Eklampsia / Sepsis
(1) Di ruang dengan beberapa tempat tidur, setidaknya ada
jarak 8 kaki (2,4 m) antara ranjang ibu.
(2) Ruang harus dilengkapi paling sedikit 6 steker listrik yang
dipasang dengan tepat untuk peralatan listrik.steker harus
mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman dan
berfungsi baik.
5) Ruang Neonatal
a) Unit Perawatan Intensif
(1) Unit ini harus berada disamping ruang bersalin, atau
setidaknya jauh dari area yang dilalui.
(2) Minimal ruangan berukuran 18 m2 (6-8 m2 untuk masing-
masing pasien)
(3) Ruang harus dilengkapi paling sedikit 6 saklar yang
dipasang dengat tepat untuk peralatan listrik.
b) Unit Perawatan Khusus.
(1) Unit ini harus berada disamiping ruang kamar bersalin,
atau setidaknya jauh dari area yang sering dilalui
(2) Minimal ruangan berukuran 12 m2(4 m2 untuk masing-
masing pasien)
 (3) Paling sedikit harus ada jarak 1 m2 antara incubator atau
tempat tidur bayi.
6) Ruang Operasi
a) Unit operasi diperlukan untuk tindakan operasi seksio sesarea
dan laparatomia
b) Idealnya sebuah kamar operasi mempunyai luas: 25 m2
dengan lebar minimum 4 m, diluar fasilitas: lemari dinding. Unit
ini sekurang-kurangnya ada sebuah bagian kebidanan.
c) Harus di sediakan unit komunikasi dengan kamar bersalin.
Didalam kamar operasi harus tersedia: pemancar panas,
incubator dan
d) perlengkapan resusitasi dewasa dan bayi.
e) Ruang resusitasi ini berukuran: 3 m2. Harus tersedia 6 sumber
listrik.
f) Kamar pulih ialah ruangan bagi pasien pasca bedah dengan
standar luas 8 m2/bed, sekurang kurangnya 2 tempat tidur, selain
itu isi ruangan ialah meja, kursi perawat, lemari, obat, mesin
pemantau tensi/nadi oksigen tsb, tmpat rekam medic, incubator
bayi, troli darurat.
g) Harus dimungkinkan pengawasan langsung dari meja perawat ke
tempat pasien. Demikian pula agar keluarga dapat melihat
melalui kaca.
h) Perlu disediakan alat komunikasi ke kamar bersalin dan kamar
operasi, serta telepon sekurang-kurangnya ada 4 sumber listrik /
bed
i) Fasilitas pelayanan berikut perlu disediakan untuk unit operasi:
(1) Nurse station yang juga berfungsi sebagai tempat
pengawas lalu lintas orang.
(2) Ruang kerja kotor yang terpisah dari ruang kerja bersih,
ruang kerja ini berfungsi membereskan alat dan kain kotor.
(3) Perlu disediakan tempat cuci wastafel besar untuk cuci
tangan dan fasilitas air panan/ dingin. Ada meja kerja dan
kursi serta troli.
(3) Saluran pembuangan kotoran/ cairan
(4) Kamar pengawasan KO : 10 m2
(5) Kamar sterilisasi yang berhubungan dengan kamar operasi.
Ada autoklaf besar berguna bila darurat.
(6) Kamar obat berisi lemari dan meja untuk distribusi obat
 (7) Ruang cuci tangan (scrub) sekurangnya untuk 2 orang,
terdapat didepan kamar operasi/ kamar bersalin. Wastafel
itu harus dirancang agar tidak membuat basah lantai. Air
cuci tangan harus steril.
(8) Ruang kerja bersih. Ruang ini berisi meja dan lemari berisi
linen, baju dan perlengkapan operasi juga terdapt troli
pembawa linen.
(9) Ruang gas / tabung gas.
(10) Gudang alat anastesi: alat / mesin yang sedang di reparasi
di bersihkan, meja kursi.
(11) Kamar ganti: pria dan wanita masing-masing
(12) Loker, meja, kursi, sofa/tempat tidur, ada toilet 3 m2
(13) Kamar diskusi bagi staf dan paramedik: 15 m2
(14) Kamar jaga dokter: 15 m2
(15) Kamar Jaga Paramedik: 15 m2
(16) Kamar rumatan rumah tangga (house keeping): berisi
lemari meja, kursi peralatan mesin isap, sapu, ember,
perlengkapan kebersihan dsb.
(17) Ruang temoat brankar dan kursi roda
7) Ruangan penunjang harus disediakan seperti:
a) Ruang perawat/bidan
b) Kantor perawat
c) Ruang rekam medic
d) Toilet staf
e) Ruang staf medic
f) Ruang loker staf/perawat
g) Ruang rapat/konferensi
h) Ruang keluarga pasien
i) Ruang cuci
j) Ruang persiapan diperlukan bila ada kegiatan persiapan
alat/bahan
k) Gudang peralatan
l) Ruang kotor peralatan harus terpisah dari ruang cuci/steril.
Ruang ini mempunyai tempat cuci dengan air panas dingin, ada
meja untuk kerja
m) Ruang obat: wastafel, meja, kerja dsb
n) Ruang linen bersih
o) Dapur kecil dan pembagian makan pasien.
 2. Prasarana dan Sarana Penunjang

a. Laboratorium
Unit ini berfungsi untuk melakukan tes laboratorium dalam penanganan
kegawatdaruratan maternal dalam pemeriksaan hemostasis penunjang untuk
pre eklampsia dan neonatal
c. Radiologi
Unit ini harus berfungsi untuk diagnosis obstetri dan thorax.

C. Sarana dan Peralatan

1. Jenis peralatan neonatal
a) Peralatan resusitasi neonates ( pemanas, balon resusitasi yg dilengkapi
dengan alat untuk memberikan PEEP, selang oksigen / konektor, masker , T-
piece resuscitator ,pipa ET, penghisap.
b) Laringoskop neonates dengan 3 bilah lurus ( ukuran 1,0 dan 00 ). Batere AA
(cadangan ) dan bola lampu laringoskop cadangan.
c) 3 inkubator , untuk setiap incubator tersedia
- 1 unit terapi sinar
- 1 unit pemantau alat kardiorespirasi
- 1 pulse oksimetri
- 1 syring pump
d) Complete set nasal CPAP
e) 1 alat ukur icterus
f) Lampu darurat
g) Stetoskop neonates
h) Balon yang bisa engembang sendiri berfungsi dengan baik
i) Selang reservoar oksigen
j) Masker bayi (ukuran bayi cukup bulan dan premature)
k) Pipa endotrakeal
l) Plester
m) Gunting
n) 1 kateter penghisap
o) Naso gastric tube
p) Alat suntik ,1, 2 ½,3,4,10,20,50
q) Ampul eprineprin/adrenalin
r) Nacl 0,9 % / larutan ringer asetat / RL
s) Dextrose 10 %
t) Sodium bikarbonat 8,4 %
u) Penghangat / radian warmer minimal 1
v) Kateter vena
 w) Alat uji glukosa
x) Sumber oksigen dan medical air
2. Jenis peralatan maternal essensial
No Jenis Peralatan Jumlah
1. Kotak resusitasi 1
- Balon yang dapat mengembang sendiri berfungsi baik 1
- Bilah laringoskop berfungsi baik 1
- Bola laringoskop berukuran dewasa 1
- Baterei AA cadangan 1
- Bola lampu cadangan 1
- Selang reservoar oksigen 1
- Masker oksigen dewasa 1
- Pipa endotrakeal 1

- Plester 1

- Gunting 1

- Kateter penghisap 1

- Pipa minuman 1

- Alat suntik 1, 2 ½,3,4,10,20,50 1

- Ampul eprineprin/adrenalin 1
1
- Nacl 0,9 % / larutan ringer asetat / RL
1
- Dextrose 10 %
1
- Sodium bikarbonat 8,4 %
1
- Mgso4 dan atau D 40 %
1
- Kateter vena
1
- Infus set
2. Inkubator 1
3. Penghangat (Radian Warmer) 1

4 Forseps Megele 1
5 AVM 1

6 Monitor denyut jantung / pernapasan 1

7 Fetal doppler 1
8 Set sectio saesaria 1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan Maternal Neonatal

1. Tata Laksana Penerimaan Pasien Baru
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat Kerja
1) Surat pengantar rawat
2) Berkas Rekam Medik
3) Alat tulis
4) Stetoskop, thermometer
5) Timbangan badan
c. Tata Laksana
1) Bayi masuk ruang perawatan dengan membawa surat pengantar rawat
inap dari maternal dan neonatal atau surat rujukan
2) Perawat menerima pesanan kamar dari admission
3) Perawat dibantu TPK menyiapkan incubator (lihat SPO…)
4) Perawat menghubungi petugas maternal dan neonatal/ IRJ bahwa
kamar perawatan sudah siapUntuk digunakan
5) Perawat maternal dan neonatal/ IRJ mengantarkan pasien ke ruang
perawatan
6) Pasien diterima diruang perawatan dengan ramah dan perawat
mengucapkan salam kepada pasien
7) Perawat maternal dan neonatal/ IRJ melakukan serah terima pasien
beserta BRM pasien dengan perawat ruang rawat
8) Perawat membaca instruksi dokter dan menjalankan instruksi tersebut.
9) Perawat memeriksa tanda-tanda vital pasien serta
mendokumentasikannya pada berkas Rekam Medis pasien
10) Apabila pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
atau radiologi, maka perawat menghubungi petugas radiologi.
2. Tata Laksana Pemeriksaan Pasien (Visite) Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
a. Petugas Penanggung Jawab
1) Dokter Penanggung jawab pasien
2) Perawat PJ shift

b. Perangkat kerja
 1) Berkas Rekam Medis Pasien
2) Stethoscope
c. Tata Laksana
1) Perawat memberitahu dokter Penanggung Jawab pasien bahwa pasien
sudah masuk ruang rawat dan menanyakan rencana waktu visite.
2) Perawat menemani dokter visite dengan membawa rekam medis dan
peralatan medis yang dibutuhkan dokter tersebut.
3) Dokter memeriksa kondisi dan perkembangan pasien serta mengisi/
melengkapi rekam medis pasien.
4) Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada pasien/
keluarga tentang kondisi penyakit serta perkembangan pasien yang
bersangkutan.
5) Perawat mencatat semua instruksi dokter di catatan kegiatan harian.
6) Perawat mencatat kondis dan perkamangan pasien dalam buku laporan
harian untuk diinformasikan kepada perawat jaha shift berikutnya.
3. Tata Laksana Merujuk Pasien
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat Kerja
1) Form rujukan
2) Ringkasan pasien pulang
3) Resume keperawatan
4) Obat-obatan dan barang-barang milik pasien
5) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Pasien yang dirujuk disebabkan karena tidak lengkapnya alat, fasilitas
atau pasien melakukan penanganan lanjutan yang tidak tersedia di RSI
Masyithoh
2) Siapkan formulir yang diisi oleh dokter PJ pasien atau dokter jaga
3) Perawat menghubungi RS yang dituju, pastikan di RS tersebut sudah
ada tempat untuk pasien tersebut.
4) Perawat mengubungi petugas maternal dan neonatal untuk permintaan
ambulance RSI Masyithoh.
5) Perawat menyiapkan obat-obatan, hasil pemeriksaan lain dan barang-
barang milik pasien dan pesanan pulang.
6) Petugas ADM IRNA menyelesaikan administrasi ruangan dan
mengirim ke kasir rawat inap
7) Keluarga minta untuk menyelesaikan administrasi ke bagian kasr rawat
inap dengan membawa surat pulang rawat inap
 8) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat izin pulang dari kasir kepada
perawat.
9) Antarkan pasien ke RS yang dituju
4. Tata Laksana Mendampingi Pasien Yang Dirujuk
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perawat Kerja
1) Form rujukan
2) Incubator
3) Ambulance
4) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Perawat yang mendampingi pasien yang dirujuk harus yang sudahg PJ
shift.
2) Dokter PJ pasien membuat surat rujukan dan melengkapi hasil-hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan untuk dibawa perawat pendamping.
3) Perawat menghubungi RS rujukan untuk memastikan adanya tempat
untuk penerimaan pasien di RS rujukan.
4) Cek kesiapan transportasi/ ambulance RSI Masyithoh
5) Perawat pendamping pasien menyiapkan pasien dan surat rujukan
beserta dokumen medis yang akan dibawa antara lain: fotocopy hasil
pemeriksaan, foto rontgent, dll.
6) Observasi suhu, nadi, RR (lihat SPO….) sebelum pasien dibawa.
7) Perawat pendamping pasien harus selalu memantau keadaan umum
pasien selama pasien dalam perjalanan, antara lain: suhu, nadi ,
pernapasan pasien (lihat SPO..), dan mencatat hasil pemantauan di
formulir observasi.
8) Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien dan
menyerahkan surat rujukan pasien beserta hasil –hasil pemeriksaan,
obat-obatan.
5. Tata Laksana Pasien Pulang Dari Rawat Inap
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat kerja
1) Ringkasan pasien pulang dan resume keperawatan
2) Obat-obatan
3) Foto rontgen, USG
4) Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium/ radiology sesuai dengan
permintaan pasien
5) Surat pengantar kontrol ulang
 6) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Beritahu petugas ADM, bahwa pasien sudah ada rencana pulang minta
petugas ADM IRNA untuk mengecek administrasi pasien selama
dirawat.
2) Beritahu pasien dan keluarga, bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang pada tanggal….dan jam….(Sebelum jam 12.00) atau pulang
tunggu dokter datang melihat pasien terlebih dahulu.
3) Siapkan berkas-berkas yang harusn dibawa pasien pulang seperti
ringkasan pulang dan resume keperawatan, obat-obatan, yaitu
resep/obat-obatan yang akan dibawa pulang, surat istirahat, surat
pengantar kontrol ulang, surat asuransi , fotocopi hasil pemeriksaan
diagnostic dan hasil laboratorium.
4) Kirim resep obat pasien pulang ke farmasi, bila pasien diberikan oat
tambahan dalam bentuk resep, masukkan nomor resep, masukkan
nomor resep dalam transaksi.
5) Cek obat-obatan pasien, jika ada yang akan diretur, berikan ke petugas
ADM untuk diretur, kecuali obat-obatan yang dibeli diluar farmasi RS.
6) Keluarga diminta untuk menyelesaikan adminiastrasi ke kasir rawat
inap dengan membaea surat ijin pulang rawat inap.
7) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat ijin pulang dari kasir kepada
perawat.
8) Beri penjelasan kepada pasien mengenai pesanan pulang seperti
perawatan khusus dirumah, obat-obatan yang diminum, tanggal
kontrol kembali.
9) Serahkan obat-obatan yang dibawa pulang, barang milik pasien, foto
rontgent, ringkasan pulang, surat istirahat, keterangan sakit dll, minta
pasien/keluarga memberikan tanda tangan pada buku pemulangan
foto/ USG dan meminta keluarga untuk menandatangani resume
keperawatan.
10) Buatkan perjanjian untuk kontrol ke praktek dokter sesuai dengan
jadwal yang diminta oleh dokter yang merawat, bila pasien pulang
pada hari libur/ minggu, catat pada buku ekspedisi pasien untuk
dibuatkan perjanjian setelah hari libur.
11) Bayi diantar oleh perawat sampai di pintu utama/ tengah RSI Masyithoh
atau sampai naik kendaraan.
12) Hapus nama pasien pada papan nama pasien.
6. Tata Laksana Pemeriksaan Laboratorium Pasien Di Rawat Inap
 a. Petugas Penanggung Jawab
1) Perawat pelaksana
2) Petugas analis
3) Petugas radiographer
b. Perangkat Kerja
1) Berkas Rekam Medik
2) Formulir pemeriksaan Laboratorium/ Radiologi
c. Tata Laksana
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan.
2) Dokter mengisi formulir pemeriksaan laboratorium
3) Perawat mencatat tetang pemeriksaan laboratorium yang akan diperiksa
pada catatan kegiatan harian.
4) TPK menurunkan form pemeriksaan laboratorium
5) Petugas analis datang ke rawat inap untuk mengambil sample
pemeriksaan
6) Petugas laboratorium menghubungi perawat dan memberitahukan hasil
pemeriksaan sudah selesai dan dapat diambil segera.
7) Perawat/ TPK mengambil hasil pemeriksaan ke laboratorium.
8) Hasil pemeriksaan laboratorium yang diterima dari bagian
laboratorium, dimasukkan ke dalam BRM pasien yang bersangkutan
dan perawat melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter penanggung
jawab pasien.
7. Tata Laksana Pemeriksaan Radiologi Pasien Rawat Inap
a. Petugas Penanggung Jawab
1) Perawat pelaksana
2) Petugas analis
3) Petugas radiographer
b. Perangkat Kerja
1) Berkas Rekam Medis
2) Formulir pemeriksaan laboratorium/ radiologi
c. Tata Laksana
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan.
2) Dokter mengisi formulir pemeriksaan radiologi
3) Perawat mencatat tentang pemeriksaan radiologi yang akan dilakukan
pada catatan kegiatan harian
 4) Perawat menginformasikan ke bagian radiologi tentang permintaan
pemeriksaan radiologi.
5) Perawat dan TPK membawa pasien ke bagian radiologi dengan
menggunakan incubator sesuai kondisi bayi beserta form permintaan
radiologi
6) Untuk bayi dengan keadaan umum yang tidak memungkinkan maka
petugas radiologi dapat melakukan pemeriksaan diruang bayi (Bayi
level 2)
7) Petugas radiologi menghubungi perawat dan memberitahukan hasil
pemeriksaan sudah selesai dan dapat di ambil segera.

B. Alur Pelayanan di Rumah Sakit

Instalasi Gawat
Instalasi Rawat Jalan
 Darurat

Rawat Inap /Rawat

Intensif

Kamar Tindakan

Kamar Operasi

Kamar Bersalin

- Pemeriksaan
penunjang
- Farmasi.

C. SKEMA RUJUKAN
RS Kelas A/B
 Pelayanan
medic
Spesialis dan
sub spesialis.
RS Kelas C

Pelayanan medic
dasar dan
Spesialis.

RS Kelas D

Pelayanan medic
dasar dan
Spesialis.

Puskesmas PONED.
Pelayanan medis
dasar

BIDAN Puskesmas PONED

Pelayanan
komunitas.

Masyarakat/Kader/Bumil/
Posyandu/PKK.

Keterangan :

Rujukan

Untuk RS diutamakan RS PONEK

Untuk Puskesmas diutamakan Puskesmas PONED

BAB V
LOGISTIK
A. Fasilitas Alat
1. Fasilitas Alat di Kamar Bersalin

No Jenis barang Jumlah

1. Partus set 6
- Bak instrument partus 4
- Gunting episiotomi 3
- Gunting tali pusat 10
- Klem kocker 15
- Klem arteri 3
- ½ koker 4
- Nold folder 8
- Pinset anatomi 3
- Pinset cyrurgi
2. HPP Set 1 set
- Bak instrument sedang 2
- Klem arteri 5
- Tampon tang 4
- Speculum Sim bawah 5
- Speculum sim atas 0
- Speculum cocor bebek 5
- Cucing kecil 3

4. Forsep Ext set

- Forsep Ext sebesar 1
- Forsep Ext kecing 1
- Cucing 1
- Bak instrument kecil 1
5. Curret set
- - Speculum bawah 3
- - Speculum atas 3
- - Tampon Tang 3
- - Sonde uterus 4
- - Tenakulum 5
- - Abortus Tang 4
- - Sendok kuret 24
- - Mikro kuret 0
- - Bak instrument besar 1

6. Marsupialisasi set
- Bak instrument besar 1
- Cocor bebek 1
- Gisturi mess 1
- Gunting lurus panjang 1
- cucing 1
7. Alat rawat luka 2
- pinset anatomi 2
- pinset shirurgi 3
- gunting AJ 2
- klem arteri 2
- bengkok 2
8. Lain – lain
- ambubag dewasa 0
- ambubag bayi 1
- standart infus 13
- timbangan bayi 2
- timbangan dewasa 1
- manometer 2
- troli 3
- O2 tabung besar 2
- Mangkok DTT 5
- Stetoskop dewasa 3
- Stetoskop bayi 1
- Tensimeter berdiri 3
- Thermometer 2
 8. Obat Obstetri Jumlah
- Ergotamine inj 2
- Magnesium Sulfat 20 % dan 40 % 2
- Oxytosin Inj 4
- Nifedipin 4
- Calcium gluconas 2
- Misoprostol 200 mg 4
- Asam tranexamat inj 2
- -Furosemid inj 1
- -Bricasma Inj 1

2. Fasilitas alat di ruang perinatology

NO Jenis Barang Jumlah

1. Resusitasi Neunatus 1 set
- Pemanas 1
- Balon Resusitasi 1
- Selang Oksigen 1
- Masker 1
- T-Piece Resusitator 1
- Pipa ET 1
- Penghisap 1

2. Laringoskop Neonatus dengan 3 bila lurus (1,0-00) 1

-Baterai AA 2
- Bola Lampu Laringoskop Cadangan 1
-
3. Inkubator: 3
- Unit terapi sinar 1
- Alat pemantau kardio-respirasi 1
- Pulse oksimeter 1
- Syringe pump 1

4. Complete set Nasal CPAP 0

5. Alat ukur ikterus 0

6. Lampu darurat 1
 7. Stetoskop neonates 1

8. Balon yang bisa mengembang sendiri dengan baik 1

9. Selang reservoar oksigen 1

10. Masker oksigen 1

11. Pipa endotrakeal 1

12. Plester 1

13. Gunting 1

14. Kateter penghisap 1

15. Naso Gastric Tube 1

16. Alat suntik (1,2 ½, 3,4,10,20,50) 1

17. Obat perinatology 1

NaCl 0.9%/ Larutan Ringer Asetat/ RL 1
Dextrose 10% 1
Sodium Bikarbonat 1
Radiant Warmer 1
Kateter Vena 1
Alat uji glukosa 1
Sumber oksigen dan medical cair 1
Ampul Epinefrin/Adrenalin 1

3. Fasilitas Alat di Ruang OK/Kamar Operasi alat

Medis/Instrumen
No Jenis barang Jumlah
1 Meja operasi 2
2 Sterilisator memert 1
3 Autoclave 1
4 Shiringe Pump 1
5 Infus Pump 1
6 Ambu bag dewasa 1
7 Ambu bag anak 1
8 Nebuliser -
9 Bengkok besar 5
10 Bengkok kecil 2
11 Bak instrumen besar 3
12 Bak instrumen sedang 4
13 Korentang 6
14 Set alat LSCS 4
15 Set alat Herniotomy 2
16 Set alat appendictomy 2
17 Set alat bedah mayor 2
18 Set alat bedah minor 2
19 Alat GDA 1
20 ECG 0
21 Bedside Monitor 2
22 Ventilator 1
23 Mesin Anastesi 2
24 DC Shock 0
25 Emergency Trolly 1
26 Meja Instrumen 4
27 Meja Mayo 4
28 Diatermi/coagulation 2
29 Trolley 2
30 Suction 2
31 Lampu UV portable 2
32 Meja resusitasi bayi 1
33 Standart infus 4
34 Tromol 1
35 Stetoskope dewasa 2
36 Stetoskope anak 1
37 Tensi meter 1
38 Timbangan 1
39 Benang Cromik 2/0 s/d 4/0 1
40 Benang Plain 2/0 s/d 5/0 1
41 Benang Misofiment 1/0 s/d 5/0 1
 42 Benang Polifilament 1/0 s/d 5/0 1
43 Benang Zyde 1/0 s/d 5/0 1
44 Obat emergensi :
Adrenalin/ Epineprin 3
Sulfas Atropin 3
Dexamethasone 3
D 40 % 3
Aminophilin 3
Lidocain 3
Epedrin/Vasipresin 3

45 Cairan Infus RL 20
46 Cairan infus PZ 20
47 Obat persiapan anastesi
SAB : Lidodex/Bucain/Levila 1
GA :
Sevorane/propranolol/petidin/notrixum/ketamin 1

4. Alat IGD
No Jenis barang Jumlah
1 Thermometer 2

2 Flowmeter 3

3 O2 tabung transport 1

4 Stetoskop 3

5 Nebuleizer 1

6 Timbangan Bayi 1

7 Timbangan Dewasa 1

8 Fundus Copy 0

9 Senter kecil 1

10 Klem kecil bengkok 1

11 Klem kecil lurus 1

12 Pincet Anatomis 4
13 Pincet Chirrungis 4

14 Naald Voedder 4

15 Gunting Kecil 1

16 Hand mess 2

17 Catheter metal 1

18 Hack Tumpul 2

19 Knabel Tang potong 2

20 Gogel ( pelindung mata ) 1

21 Gunting verban 1

22 Gunting cincin set 0

23 Ambu bag dewasa 1

24 Ambu bag anak 1

25 Jaksen Rest 0

26 Infuse pump 1

27 Fiksasi kepala 1

28 Mayo no 5,4,3,2,1,0.5 1

29 Silet cukur 1

30 Vena sectie 0

31 Urinal, pispot 3

32 cucing 5

33 Lampu tindakan 1

34 ECG 2

35 Transfer unit 2

36 Scoop stracer 1

37 devibrilator 1

38 Tensimeter 3

39 Nebulizer 2

40 Pengukur gula darah 1

41 Obat Igd :
- Aminopilin 1
- Antrain
1
- Asering
- Atropine sulfat 1
- Cobamin
1
- Clor etyl spray
- Combiven 1
- Dexamethasone
1
- D 10 %
- D 40 % 1
- Dilantin
1
- Paracetamol 250 supp
- Dextrose 5 1/2 NS 1
- Dextrose 5% 500 ML
1
- Dilantin
- Dopac 1
- Duradril
1
- Ecosol RL 500 ML
- Ecosol Sodium Clorida 0,9% 500 1
ml
1
- Epineprin/Adrenalin
- KAEN 1 B 500 ML 1
- KAEN 3A 500 ML
1
- KAEN 3B 500 ML
- Kaltrofen Susp 1
- Ketamine 20 ml inj
1
- Lanoxin
- Lasix 1
- LEVOPHED/Vascon 1 MG/ ML
1
- LIDOCAIN 2%
- Lidocain cum adrenalin 1
- MEYLON
1
- MgSO4 40 %
- Miloz 5mg 1
- Morphin
1
- Narfoz 4 mg inj
- Nitrocin 10 mg 1
- Norcuron 4 mg
1
- Ondavell
- Pantocain 0,5 % Drop 1
- Pantozol 40 mg
1
- Stesolit rectal 5 mg
- SABU 1
- Sucsinil colin 100 mg
1
- Teramizin Zalf mata/
Oxytetracyclin 1
1%
BAB XIII
 KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesment resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi untuk mencegah
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnyadilakukan.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Selain itu tujuan agar tercipta budaya keselamatan di rumah sakit,
meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunkan
kejadian tidak diharapkan di rumah sakit dan terlaksananya program- program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
C. Tata Laksana KeselamatanPasien
1. Enam Langkah Menuju KeselamatanPasien
a. Tepat IdentifikasiPasien.
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
2. Standar Melaksanakan KeselamatanPasien
a. Hakpasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatkan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatkan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien

3. Langkah-Langkah Penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumahsakit
b. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek
c. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
d. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen
dan karyawan
e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
f. Menetapkan enam langkah menuju keselamatan pasien
g. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit dan melakukan shift
assesmen dengan instrumen akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah
sakit
h. Program khusus keselamatan pasien
i. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit dan kejadian tidak diharapkan
D. Sasaran KeselamatanPasien
Sasaran keselamatan pasien di RSI Masyithoh
1. Ketepatan identifikasipasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien awal
pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien
2. Peningkatan komunikasi yangelektif
Komunikasi yang elektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan sistem
write, read dan repeat back (reconfirm)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high–alert)
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang memilki resiko lebih tinggi yang
dapat menyebabkan atau menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
secara signifikan terhadap kesalahanpenggunaan.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat –pasien operasi
Salah lokasi, salah prosedur, salahpasien pada operasi merupakan halyang
menguatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit, kesalahan ini merupakan
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antar tim bedah, karena tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking) dan verifikasi
lokasioperasi.
Penandaan area operasi di RSI Masyithoh dilakukan oleh dokter operator,
penandaan dilakukan sehari sebelum pasien operasi ,pada pasien dengan rencana
operasi elektif. Sedangkan pada pasien operasi emergensi dilakukan penandaan di
IGD atau di ruang premedikasi sesaat sebelum pasien operasi. Penandaan
 dilakukan dengan memberi tanda chek (○). Untuk mencegah terjadinya salah
insisi padapasien.
Beberapa hal yang berpontesi untuk menimbulkan kekeliruan untuk
wrongsurgery:
a. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
b. Dilakukan lebih dari satu prosedur operasi
c. Psien memiliki bebarap karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau
obesitas massif
d. Ada beberapa pasien yang memilki nama yang sama atau prosedur yang sama
atau diwaktu bersamaan
Tiga komponen penting dalam mencegah terjadinya wrong site, wrong
procedure dan wrong person surgery:
1) Proses verifikasi
2) Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi
3) Time out
4) Kasus organ tunggal (jantung, operasi Caesar, appendiktomi)
5) Kasus intervensi seperti kateterjantung
6) Kasus yang melibatkangigi
Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus yang tidak dilakukan penandaan harus dapat
dipertangggjawabkan. Penandaan harus dilakukan, dengan melibatkan
pasien atau keluarga, untuk menghindarkan kekeliruhan. Penandaan
dilakukan dengan spidol permanen yang tidak dapat hilang saat dicuci.
5. Pengurangan resiko infeksi pelayanan kesehatan
Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk saluran
kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering terjadi pada pasien
dengan ventilasi mekanis . Pokok eliminasi infeksi maupun infeksi –infeksi lain
dengan cuci tangan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Jumlah kasus pasien jatuh cukup bermakna sebagai cidera pasien, sehingga RSI
Masyithoh melakukan evaluasi resiko pasien jatuh danmengambil tindakan untuk
mengurangi resiko cidera sampai jatuh.
 BAB XIV
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu
bagi pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar tempat
kerjatersebut.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSI Masyithoh
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambahtinggi
C. Tatalaksana keselamatan kerja
Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas rumah sakit dapat
menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya:
1. Petugas mengerti SPO (Standart Prosedur penggunaan APD sehingga dapat
menggunakan APD sesuai prosedur.
2. Tersedianya APD yang memenuhistandar.
3. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan atas :
a. Tempat sampah infeksius
b. Tempat sampah non infeksius
c. tempat sampah medis (warna kuning)
d. tempat sampah non medis (warna hitam)
e. safety box (jarum, spuit bekas)
4. Aturan untuk tidak melakukan recaping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
5. Setiap pasien yang menular atau berisiko menular di rawat di ruangisolasi.
6. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu:
a.Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas
kaki tertutup, celemek, masker dan lain-lain) terutama bila terdapat kontak
dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret
c. Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, misalnya: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infusdan lain-lain
d.Mencuci tangan dengan sabun antiseptik pada 5momen.
e. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas, pengelolaan sterilisasi alat
di lakukan di CSSD
f. Menggunakan baju kerja yang bersih
7. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus:
HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahaninfeksi)
Tuberculosis (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

BAB XV
 PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan maternal dan perinatal harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu. Dalam kegiatan peningkatan
mutu pelayanan maternal dan perinatal perlu ada suatu program yang terencana dan
berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan maternal dan perinatal dalam
mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu
pelayanan yang diharapkan. Indikator yang digunakan adalah dengan menggunakan SPM
( Standar Pelayanan Minimal ). Adapun Standar Pelayanan Minimal di maternal dan perinatal
adalah:
A. Indikator Pelayanan ibu bersalin dan bayi
1. Angka Keterlambatan Operasi SC
2. Angka Tidak Dilakukannya IMD pada Bayi Baru Lahir
3. Angka kematian ibu karena eklampsi
4. Angka kematian ibu karena perdarahan
5. Angka kemampuan menangani BBLR 1500- 2500 gr
6. Angka kemampuan menangani bayi dengan asfiksia

B. Pelaporan Pelayanan Maternal dan Perinatal

 1. Angka Keterlambatan Operasi SC

1 Nama Indikator Angka keterlambatan Operasi SC

2 Program IAK
3 Alasan Pemilihan Indikator Masih didapatkan tindakan SC dilakukan
lebih dari 30 menit sejak diputuskan oleh
Dokter Spesialis Obgyn
4 Dimensi Keselamatan Pasien (Patient Safety)
5 Tujuan Menurunkan angka kematian ibu bersalin
dan bayi baru lahir
6 Definisi SC emergency adalah tindakan pembedahan
oleh Dokter Spesialis Obgyn di Kamar
Operasi dalam rangka penyelamatan bayi
dan ibu bersalin.

Respon time SC adalah waktu yang

diperlukan mulai diputuskan SC oleh Dokter
Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi
di Kamar Operasi oleh Dokter Spesialis
Obgyn.

Angka keterlambatan SC adalah angka yang

diperoleh dari jumlah SC Emergency yang
respon timenya > 30 menit dibandingkan
dengan jumlah SC Emergency
7 Kriteria:

a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan SC emergency

b. Eksklusi SC elektif
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah pasien SC emergency yang respon
timenya > 30 menit dihitung mulai dari
diputuskannya tindakan SC oleh Dokter
Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi
di Kamar Operasi
11 Denominator Jumlah seluruh pasien SC emergency
12 Cara Pengukuran (Jumlah pasien SC emergency yang respon
/Formula timenya > 30 menit/ Jumlah seluruh pasien
SC emergency) x 100%
13 Standard Pengukuran/ <10%
Target Pengukuran
Indikator dan/atau
Ambang Batas
14 Sumber Data Rekam Medik
15 Target Sampel dan Ukuran Semua pasien yang dilakukan SC Emergency
Sampel
Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin
16 Metodologi Pengumpulan
Retrospektif
Data
PIC mutu Ruang Bersalin
17 Pengumpul Data
18 Frekeensi Pengumpulan
Bulanan
Data
19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan
20 Periode Analisa Data
Triwulan

1 Rencana Analisis Run Chart

22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
Data

23 Nama Alat atau File Audit LPD Indikator Mutu Instalasi Maternal
Perinatal

2. Angka Tidak Dilakukannya IMD pada Bayi Baru Lahir

1 Nama Indikator Angka tidak dilakukannya IMD pada bayi
 baru lahir
2 Program Keselamatan Pasien (Patient Safety)

3 Alasan Pemilihan Indikator Masih di dapatkan bayi baru lahir yang

tidak melakukan IMD

4 Dimensi Manfaat
5 Tujuan Menurunkan angka kematian ibu bersalin
dan bayi baru lahir
6 Definisi IMD adalah Segera menaruh bayi didada
ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin to
skin contact) segera setelah lahir setidaknya
satu jam atau lebih sampai bayi menyusu
sendiri
7 Kriteria:

a. Inklusi Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa

kontra indikasi IMD
b. Eksklusi Kontra indikasi IMD dari ibu atau bayi

8 Tipe Indikator Proses

9 Jenis Indikator Persentase

10 Numerator Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD

yang lahir di RSI Masyithoh yang tidak
dilakukan IMD
11 Denominator Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD
yang lahir di RSI Masyithoh
12 Cara Pengukuran/Formula (Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD
yang lahir di RSUD Bangil yang tidak
dilakukan IMD/Jumlah Bayi tanpa kontra
indikasi IMD yang lahir di RSI Masyithoh ) x
100%
13 Standard < 10%
Pengukuran/Target
Pengukuran Indikator

14 Sumber Data Rekam medis

15 Target Sampel dan Ukuran Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa
Sampel kontra Indikasi IMD

16 Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin dan Perinatologi

16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC mutu Ruang Bersalin dan Perinatologi

19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan

20 Periode Analisa Data Triwulan

21 Rencana Analisis Run Chart

22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
Data
23 Nama Alat atau File Audit LPD Indikator Mutu IMP
3. Angka kematian ibu karena eklampsi

Judul Angka kematian ibu karena eklampsi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Tujuan Menurunkan Angka Kematian Ibu

Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-

eklampsia/eklampsia adalah Jumlah kematian
ibu melahirkan karena Pre-
eklampsia/eklampsia.
Pre-eklampsia/eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua. Tanda-tanda pre-
eklampsia adalah:
Definisi
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik
Operasional
> 120mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau
4pada pemeriksaankualitatif
c. Oedemtungkai
Eklampsia adalah tanda pre eclampsia
yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tribulan

Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-

Numerator
eklampsia/ eklampsia

Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/

Denomerator
eklampsi

Sumber Data Kamar Bersalin

Standart Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung Jawab
PIC Kamar Bersalin
Pengumpul Data
4. Angka kematian ibu karena perdarahan

Judul Angka kematian ibu karena perdarahan

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Tujuan Menurunkan Angka Kematian Ibu

Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena

perdarahan adalah jumlah kematian ibu
Definisi melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Operasional Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan
yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tribulan

Jumlah kematian pasien persalinan karena

Numerator
perdarahan

Denomerator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan

Sumber Data Kamar Bersalin

Standart Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung Jawab
PIC Kamar Bersalin
Pengumpul Data
 5. Angka kemampuan menangani BBLR 1500- 2500 gr

1 Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

2 Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

3 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR

4 Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat

badan 1500 gr-2500 gr

5 Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data

6 Periode Analisis 3 bulan

7 Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil

ditangani

8 Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang

ditangani

9 Sumber Data Rekam medis

10 Standar 100%

11 Penanggung Jawab Komite medik/Komite mutu

 6. Kemampuan menangani bayi dengan asfiksia

1 Nama Indikator Angka kemampuan menangani bayi dengan asfiksia

baru lahir
2 Program Keselamatan Pasien (Patient Safety)

3 Alasan Pemilihan Indikator Masih di dapatkan bayi baru lahir dengan asfiksia

4 Dimensi Manfaat
5 Tujuan Menurunkan angka kematian bayi baru lahir

Asfiksia adalah suatu kondisi yangb terjadi ketika bayi

6 Definisi tidak mendapat cukup oksigen selama proses kelahiran.

7 Kriteria:

a. Inklusi Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa

Kontra indikasi asfiksia
b. Eksklusi Kontra indikasi dengan asfiksia.

8 Tipe Indikator Proses

9 Jenis Indikator Persentase

Jumlah bayi baru

lahir dengan kontra
indikasi Asfiksia
dan kemampuan
10 Numerator penangan Asfiksia. .

11 Denominator Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi asfiksia

yang lahir di RSI Masyithoh
12 Cara Pengukuran/Formula (Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi Asfiksia
yang lahir di RSI Masyithoh Bangil yang dilakukan
penanganan Asfiksi
Jumlah Bayi tanpa kontra
Indikasi Asfiksia yang lahir di RSI Masyithoh ) x
100%
13 Standard < 10%
Pengukuran/Target
Pengukuran Indikator

14 Sumber Data Rekam medis

15 Target Sampel dan Ukuran Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa
Sampel kontra Indikasi Asfiksia

16 Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin dan Perinatologi

16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif

 Data
17 Pengumpul Data PIC mutu Ruang Bersalin dan Perinatologi

19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan

20 Periode Analisa Data Triwulan

21 Rencana Analisis Run Chart

22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi

Data
23 Nama Alat atau File Audit LPD Indikator Mutu IMP
 BAB XVI

PENUTUP

Angka kematian ibu dan angka kematian bayi semakin meningkatkan dan tidak
mengalami perubahan berarti pada lima tahun terakhir. Keadaan ini akan meningatkan bila
tidak segera diantisipasi dengan berbagai terobosan yang optimal. Kasus kebidanan yang
sifatnya akut dan fatal akan menurunkan kondisi kesehatan pada ibu hamil dan bayi di
masyarakat dan akan mempengaruhi prestasi dan kinerja generasi mendatang.
Berdasarkan hal tersebut, maka dipandang perlu agar program pedoman pelayan
Obstetri dan Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK) dijadikan prioritas, yang terlihat
pada target upaya kesehatan perorangan (UKP) pada rencana strategi Departemen Kesehatan
2005-2009.
Pada saat ini sesuai era desentralisasi, kebijakan ini amat perlu didukung oleh dinas
kesehatan provinsi/kabupaten daerah sehingga terjadi sinkronisasi ntara perencanaan
Departemen Kesehatan RI pusat dan daerah yang menghasilakan suatu visi yang saling
memperkuat dalam penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB).
Disamping itu pelaksanaan pelayanan obstetric dan neonatal emergency komprehensif
(PONEK) hendak disesuaikan dengan kondisi spesifik daerah dan keterbatasan sumber daya
sehingga dapat mencapai target yang optimal yaitu 75% RSU kabupaten/kota
menyelenggarakan PONEK.

Ditetapkan di Bangil,
Tanggal,….
DIREKTUR RSI
MASYITHOH

Dr.dr.H.Handayanto,MM