YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM

SMA TAMAN PENDIDIKAN ISLAM

STATUS TERAKREDITASI B
NSS : 304050216051
NDS : E. 031620
0

Jl. Raden Kenjeng Jimat Magersari Gedangan Sidoarjo

SURAT KETERANGAN
PENGURUSAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA
Nomor : No. 83/104.10/SMA TPI/X/2017

Berdasarkan Peraturan Gubenur No. 137 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Perjanjian
Terpadu semua untuk perjanjian yang ditarik ke Provinsi harus melalui Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM dan PTSP) Provinsi Jawa Timur, oleh karena itu Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur tidak diperkenankan akan habis masa berlakunya ataupun untuk keperluan
kelembagaan lainnya, maka Dinas Pendidikan mengeluarkan Surat Keterangan untuk :

Nama Lembaga : SMA TPI Gedangan

Alamat Lembaga : Jl. Raden Kanjeng Jimat Magersari Gedangan Sidoarjo

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan keluarnya Peraturan Gubenur tentang Pedoman
Pemberian Ijin Bidang Pendidikan Menengah (SMA & SMK ) dan Pendidikan Khusus di Jawa Timur, dan
selanjutnya Sekolah diharuskan mengurus perizinan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPM dan PTSP) Provinsi Jawa Timur.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keterangan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………… 2017

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM, M.Pd

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
 YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM
SMA TAMAN PENDIDIKAN ISLAM
STATUS TERAKREDITASI B
NSS : 304050216051
NDS : E. 0316200

Jl. Raden Kenjeng Jimat Magersari Gedangan Sidoarjo Telp (031) 8917417
email : smatamanpendidikanislamgedangan.katu@dispendiksidoarjo.net

Nomor : 83/104.10/SMA TPI/XI/2017

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional

Kepada Yth : Gubenur Jatim

Cq. Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Jawa Timur Selaku Administrasi UPT2T
Jl. Pahlawan 116 Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Drs. TOHARI HAMZAH

Alamat / Telp : Jl. Raya Punggul Gedangan
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA TAMAN PENDIDIKAN ISLAM GEDANGAN
Alamat Lembaga : Jl. Raden Kanjeng Jimat Magersari Gedangan
Telp : (031) 8917417

Sehubungan dengan akan berakhirnya Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta (SMA TAMAN PENDIDIKAN
ISLAM GEDANGAN) dengan no : 421.3/3440/404.3.1/2014. Dan Ijin penyelengaraannya berakhir pada
tanggal 31 Juli 2017.
Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Ijin Operasional kepada Kepala Cabang Dinas
Wilayah Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur.
Berikut kami lampirkan beberapa persyaratan perpanjangan operasional antara :
1. Surat Permohonan Perpanjangan Surat Ijin Operasional Sekolah
2. Study Kelayakan / Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten
Sidoarjo
3. Foto Copy Sertifikat Ijin Operasional SMA Terakhir
4. Foto Copy SK Kepala SMA dari Yayasan
5. Akta Yayasan Pendirian Sekolah yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat /
Menkumham.
6. Surat Pernyataan melaksanakan Kurikulum yang berlaku.
7. Profil Sekolah Terakhir
8. Bukti Kesiapan Pembiayaan Pendidikan (foto copy buku rekening)
9. Foto copy Surat Kepemilikan atas tanah
10. Foto pendukung kondisi sekolah
11. Jadwal jam belajar sekolah
12. RIPS ( Rencana Induk Pengembangan Sekolah)

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaiakan terima kasih.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Mengetahui, Pada Tanggal : November 2017
Ketua Yayasan TPI Gedangan Kepala SMA TPI Gedangan

KH. TURMUDHI, SH Drs. TOHARI HAMZAH