K

PEDOMAN PELAYANAN DAN

OBSTETRI E
NEONATAL EMERGENCY
KOMPREHENSIF (PONEK) P
RSI MASYITHOH BANGIL
E

RSI MASYITHOH
A
JL. A. YANI NO. 6 – 7 BANGIL 67153
PASURUAN
TELP. 0343 – 741018 FAX. 0343 – 742425 N
2022
 PENGESAHAN
PEDOMAN PONEK
RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH

BANGIL, Oktober 2022

Tindakan Nama Jabatan Tanggal Tanda

Tangan
Disiapkan Dr.Junaidi Hasmi A Kepala Unit
IGD
Diperiksa 1 dr.H.Moch Masykur, Ketua Tim
MMRS Mutu
Diperiksa 2

Disetujui Dr.dr. H. Handayanto, Direktur

MM
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan
Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat
menyelesaikan penyusunan “Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif (PONEK)” dengan lancer dan tanpa hambatan yang berarti.
Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif
(PONEK) RSI Masyithoh ini disusun dalam rangka memberikan acuan bagi
semua jajaran di RSI Masyithoh dalam pemberian pelayanan skrining pasien.
Melalui pedoman ini diharapkan semua tenaga profesional pemberi asuhan
serta tenaga terkait lainnya dapat memahami berbagai hal yang berkaitan
dengan pelayanan maternal dan neonatal di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten
Pasuruan.
Ucapan terimakasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada
semua pihak yang telah membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini.
Semoga keinginan untuk dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dapat tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum dapat memuat semua prosedur
pelayanan maternal dan neonatal yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu
dan referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu
kami haturkan apabila dalam penyusunan pedoman ini masih banyak
kekurangan di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun
demikian mudah-mudahan Pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif (PONEK) ini masih dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak yang terkait.

Pasuruan, Oktober
2022

TIM PENYUSUN
1. dr.Haris
Friyadi. Sp.OG
2. dr. Oktavian P
W, Sp.A
3. Dina Suryani,
S.ST
4. Roichatul
Jannah.
S.Kep.Ns
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH
Nomor : /RSIM/SK-Dir/0 /2022

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN DAN PELAKSANAAN OBSTETRI
NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF (PONEK)
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH BANGIL
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien dibidang kesehatan Maternal dan
Neonatal;
b. Bahwa guna penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif (PONEK) dibutuhkan Pedoman
dalam setiap pelayanan yang dilakukan;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b maka perlu
ditetapkan tentang Pedoman Pelayanan dan Pelaksanaan
Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)
dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Masyithoh
bahwa penetapan dan pemberlakuan poin a dan b tersebut
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Islam Masyithoh ;
Mengingat : 1. Undang – undang republik Indonesia no.44 tahun 2009
tentang rumah sakit.

2. Undang – undang republik Indonesia no.36 tahun 2009

tentang kesehatan

3 Undang – undang republik Indonesia no.44 tahun 2009

tentang praktik kedokteran
4. Peraturan mentri kesehatan republik Indonesia no.1045
/menkes/per/IX/2006 tentang pedoman organisasi rumah
sakit di lingkungan departemen kesehatan.
 5. Keputusan mentri kesehatan republik Indonesia nomer 129 /
menkes/ SK/XII/2008 tentang standart pelyanan minimal
rumah sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar pelayanan
Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 33 Tahun 2012 tentang
Pemberian Asi Ekslusif;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Upaya Kesehatan Anak;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Neonatal Essensial;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1611/Menkes/SK/XI
tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasai
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
603/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
604/Menkes/SK/VII/2008 Pedoman Pelayanan Maternal
Perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, dan
Kelas D;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI MASYITHOH BANGIL

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN DAN
PELAKSANAAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENCY KOMPREHENSIF (PONEK)

KESATU :
Memberlakukan Pedoman Pelayanan dan Pelaksanaan Obstetri Neonatal
Emergency (PONEK) di RSI Masyithoh Bangil
KEDUA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ada keputusan dan
evaluasi lainnya.
KETIGA :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di : Bangil
Pada Tanggal :
2022
Direktur RSI Masyithoh Bangil

Dr. dr. H. Handayanto, MM

NIK. 00.1.002

LAMPIRAN
KEPUTUSAN
DIREKTUR RSI
MASYITHOH
NOMOR …..
TENTANG PEDOMAN
…..

PEDOMAN PELAYANAN DAN PELAKSANAAN OBSTETRI

NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) RSI
MASYITHOH

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 Kita semua mengetahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia masih tinggi yaitu AKI : 228 /
100.000 kelahiran hidup (KH) dan AKB : 34 / 1000 kelahiran hidup
(SDKI 2007). Sedangkan target RPJMN Depkes 2004 – 2009 AKI : 226 /
100.000 KH dan AKB : 26 / 1000 KH. Dalam Konfrensi Tingkat Tinggi
Persatuan Bangsa – Bangsa (2000) telah disepakati berbagai komitmen
tentang Tujuan Pembangunan Milleneum ( Millineum Development
Goals) pada tahun 2015, ada dua sasaran dan indicator secara khusus
terkait dengan kesehatan ibu, bayi dan anak yaitu :
1. Mengurangi Angka Kematian Bayi dan Balita sebesar 2/ 3 dari
angka pada tahun 1990
( menjadi 20 dan 25 / 1000 KH).
2. Mengurangi Angka Kematian Ibu sebesar ¾ dari AKI pada tahun
1990 ( menjadi 125/100.000 kelahiran hidup).
Survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001 menyebutkan bahwa
penyebab kematian ibu terbanyak di Indonesia adalah perdarahan (28%),
Eklampsia (24%), Infeksi (11%), partus macet/lama (8%) dan aborsi
(5%) sedangkan penyebab kematian bayi baru lahir yang terbanyak
adalah karena BBLR (29%), Asfiksia (27%), infeksi dan tetatus (15%),
masalah pemberian minum (10%), gangguan hematologi (6%), lain-lain
(13%). Hal tersebut kemungkinan disebabkan oleh keterlambatan
pengambilan keputusan, merujuk dan mengobati. Sedangkan kematian
ibu umumnya disebabkan perdarahan (25%), infeksi (15%),
preeclampsia/eklampsia (15%), persalinan macet dan abortus. Mengingat
kematian ibu mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu,
maka proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem
terpadu ditingkat nasional dan regional.
Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya
penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi baru lahir secara terpadu dalam
bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED)
ditingkat Puskesmas.
Rumah Sakit PONEK 24 jam merupakan bagian dari sistem
rujukan dalam pelayanan kegawad daruratan dalam maternal dan
neonatal, yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu
dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan PONEK adalah ketersediaan
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan
manajemen yang handal.
Untuk mencapai dalam bidang tertentu, tenaga kesehatan memerlukan
pelatihan-pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan keterampilan dan
 perubahan perilaku dalam pelayanan kepada pasien. Komplikasi Obstetri
tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin saja terjadi pada
ibu hamil yang diidentifikasi normal. Oleh karena itu kebijakan Rumah
Sakit Bangil adalah mendekatkan pelayanan obstetric dan neonatal
sedekat mungkin kepada setiap ibu hamil sesuai dengan pendekatan
Making Pregnancy Safer (MPS) yang mempunyai 3 pesan kunci yaitu :
1. Persalinan bersih dan aman oleh tenaga terampil
2. Penanganan komplikasi kehamilan dengan persalinan secara adekuat
3. Setiap kehamilan harus diinginkan dan tersedianya akses bagi
penanganan komplikasi abortus tidak aman.
Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya
berkaitan dengan kesehatan ibu selama kehamilan, kesehatan janin
selama didalam kandungan dan proses pertolongan persalinan yang
bermasalah. Oleh karena itu perlu adanya strategi penurunan
kematian/kesakitan maternal perinatal dengan Sistem Pelayanan Maternal
Perinatal Regional yaitu dukungan MPS di Indonesia dengan upaya :
1. Menyiapkan pelayanan yang siap siaga 24 jam.
2. Meningkatkan mutu SDM dengan pelatihan berkala mengenai
pelayanan kegawatdaruratan.
3. Bertanggung jawab atas semua kasus rujukan.
4. Bekerjasama dengan dinas dalam surveillance/audit kematian ibu dan
bayi
Selanjutnya diharapkan pedoman penyelenggaraan PONEK di RS ini
dapat dijadikan panduan bagi tim PONEK di RS kabupaten/kota serta
bagi dinas kesehatan propinsi/kabupaten/kota serta dapat dipergunakan
untuk menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB) diwilayah kerjanya.
B. Tujuan
1) Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam
upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di
RSI Masyithoh.
2) Khusus
a. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen
dalam pelayanan PONEK
b. Terbentuknya Tim PONEK RS
c. Tercapainya kemampuan teknis tim PONEK sesuai standart
d. Adanya koordinasi dan sinkronisasi antara pengelola dan
penanggung jawab pada tingkat kabupaten, propinsi dan pusat
dalam manajemen program PONEK.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Stabilisasi di IGD dan persiapan untuk pengobatan deinitif
2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS diruang
tindakan.
3. Penanganan operatif cepat dan tepat melalui laparatomy dan section
caesaria
5. Perawatan intensif ibu dan bayi
6. Pelayanan asuhan antenatal resiko tinggi
Ruang lingkup pelayanan PONEK pada RSI Masyithoh sebagai RS kelas
D meliputi:
1. RSSIB (Rumah Sakit Ibu dan Bayi)
2. SC
3. IMD (Inisiasi menyusu dini)
4. Rawat Gabung
5. ASI Eksklusif
6. BBLR dengan PMK
7. Tingkat Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
D. Batasan Operasional
1. RRSIB (Rumah Sakit Ibu dan Bayi)
Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB) adalah rumah sakit
pemerintah mauun swasta, umum maupun khusus yang telah
melaksanakan 10 langkah Menuju Perlindungan bayi dan ibu secara
tearpadu dan paripurna.
2. SC (Sectio Caesaria)
Adalah suatu prosedur operatif untuk mengeluarkan bayi melalui
insisi dinding abdomen dan uterus.
3. IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Segera menaruh bayi didada ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin
to skin contact) segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih
sampai bayi menyusu sendiri.
4. Rawat Gabung
Rawat gabung adalah suatu cara perawatan diaman bayi baru lahir
ditempatkan bersama ibunya dalam suatu ruangan. Hal ini
dimaksudkan agar bayi mudah dijangkau oleh ibunya selama 24
jam / hari sehingga memungkinkan pemberian ASI kepada bayi
sesuai dengan kebutuhannya.
5. ASI Eksklusif
Pemberian ASI (air susu ibu) sedini mungkin setelah persalinan,
diberikan tanpa jadwal dan tidak diberi makanan lain, walaupun
hanya air putih,sampai bayi berumur 6 bulan.
6. BBLR dengan PMK
a. Perawatan Metode Kangoroo (PMK) adalah perawatan Bayi Berat
Lahir Rendah dengan melakukan kontak langsung antara kulit
bayi dengan kulit ibu ( skin to skin contact)

b. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah kelompok bayi lahir

dengan berat kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia
kehamilannya, baik premature atau cukup bulan.
7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
Perawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan keadaan klinis bayi
setelah lahir dan tingkat kemampuan perawatan di rumah sakit.
8. Pelayanan Neonatal Intensive Care Unit ( NICU )
Ruang NICU ( Neonatal Intensive Care Unit ) adalah ruang
perawatan intensif untuk bayi yang memerlukan pengobatan dan
perawatan khusus, guna mencegah dan mengobati terjadinya
kegagalan organ vital. Ruang NICU merupakan suatu unit organisasi
/ tempat memberikan pelayanan asuhan keperawatan pada klien
neonatus dengan resiko tinggi yang memerlukan pengawasan ketat
(intensive) melalui usaha manusia dalam rangka pemanfaatan
fasilitas dan sarana secara efektif dan efisien untuk mencapai tujuan
yang diharapkan. Neonatal Intensive Care (NICU) merupakan bagian
dari rumah sakit dengan staff yang khusus dan perlengkapan yang
khusus yang ditujukan untuk observasi , perawatan dan terapi pasien-
pasien yang menderita penyakit, cidera atau penyulit – penyulit yang
mengancam jiwa .
9. Regionalisasi pelayanan obstetri dan neonatal
Adalah suatu sistem pembagian wilayah kerja rumah sakit dengan
cakupan area pelayanan yang dapat dijangkau oleh masyarakat
dalam waktu kurang dari 1 jam, agar dapat memberikan tindakan
darurat sesuai standart. Regionalisasi menjamin agar sistem rujukan
kesehatan berjalan seccara optimal.
9. Rujukan
Adalah pelimpahan tanggung jawab timbale balik dua arah dari
sasaran pelayanan primer kepada sarana kesehatan sekunder tersier.
10. Rumah Sakit PONEK 24 JAM
 Adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal secara komprehensif dan
terintegrasi 24 jam.
E. Landasan Hukum
1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang No 9 Tahun 2015
5. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
6. Permenkes No 33 Tahun 2012 tentang Pemberian Asi Ekslusif
7. Peraturan Pemerintah No 61 Tahun 2014 Kesehatan Reproduksi
8. Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
9. Permenkes No 15 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penyediaan
Fasilitas Khusus Menyusui dan/atau Memerah ASI
10. Permenkes No 39 Tahun 2013 tentang Susu Formula Bayi dan
Produk Bayi Lainnya.
11. Permenkes No 25 Tahun 2014 Upaya Kesehatan Anak
12. Permenkes No 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan Neonatal Essensial
13. Permenkes No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit
14. Permenkes No 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta
Pelayanan Kesehatan Seksual
15. Permenkes No 10 Tahun 2015 tentang Standart Pelayanan
Keperawatan di Rumah Sakit Khusus
16. Keputusan Menteri Kesehatan 1331/Menkes/SK/II/1999 tentang
Standart Pelayanan Rumah Sakit
17. Keputusan Menteri Kesehatan No 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi
18. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
19. Keputusan Menteri Kesehatan No 603/Menkes/SK/VII/2008 tentang
Pemberlakuan Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang
Ibu dan Bayi
 20. Keputusan Menteri Kesehatan No 604/Menkes/SK/VII/2008
Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal pada Rumah Sakit Umum
Kelas B, Kelas C, dan Kelas D
21. Keputusan Menteri Kesehatan No 590/Menkes/SK/VIII/2009
tentang Pedomanan Pelayanan KB di Rumah Sakit.
22. Keputusan Menteri Kesehatan No 229/Menkes/SK/II/2010 tentang
Pedoman Asuhan Kebidanan Perimenaupause.
F. Kebijakan
Kebijakan Pelayanan yang diberikan pada PONEK di RSI Masyithoh
meliputi:
1. PONEK Rumah Sakit Kelas D
a. Pelayanan kesehatan maternal fisiologis
1) Pelayanan kehamilan
2) Pelayanan persalinan
3) Pelayanan nifas
b. Pelayanan kesehatan neonatal fisiologis:
1) Asuhan bayi baru lahir ( level 1 – Asuhan dasar neonatal /
Asuhan neonatal normal
Fungsi unit :
- Resusitasi neonates
- Rawat gabung bayi sehat – ibu
- Asuhan evaluasi pascalahir neonates sehat
- Stabilisasi dan pemberian asuhan bayi baru lahir usia
kehamilan 35-37 minggu yang stabil secara fisiologis
- Perawatan neonates usia kehamilan < 35 minggu atau
neonates sakit sampai dapat pindah ke fasilitas asuhan
neonatal spesifik
- Stabilisasi neonates sakit sampai pindah kefasilitas asuhan
neonatal spesifik
- Terapi sinar
Kriteria rawat inap neonatus
- Neonatus normal stabil,cukup bulan lahir SC dan normal di
RSI Masyithoh dengan berat lahir ≥ 2,5 kg
- Neonatus hampir cukup bulan (masa kehamilan 35-37
minggu), stabil secara fisiologis , bayi dengan resiko rendah
2) Imunisasi dan stimulasi , deteksi , intervensi dini tumbuh
kembang (SDIDTK)
c. Pelayanan kesehatan maternal resiko tinggi
1) Masa Ante natal
 a) Perdarahan pada kehamilan muda
b) Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut
c) Gerak janin tidak dirasakan
d) Demam dalam kehamilan dan persalinan
e) Kehamilan Ektopik (KE) dan Kehamilan Ektopik
Terganggu (KET)
f) Kehamilan dengan nyeri kepala, gangguan penglihatan,
kejang dan koma, tekanan darah tinggi.
2) Masa Intranatal
a) Induksi oksitosin pada hamil lewat waktu,IUFD
b) Pelayanan terhadap syok
c) Penanganan pecah ketuban
d) Penanganan persalinan lama
e) Persalinan dengan parut uterus
f) Gawat janin dalam persalinan
g) Penanganan malpresentasi dan malposisi
h) Penanganan distosia bahu
i) Penanganan prolapses tali pusat
j) Kuret pada blighted ovum/kematian medis,
molahidatidosa, abortus incomplit
k) Aspirasi vakum manual
l) Ekstraksi cunam
m) Seksio sesarea
n) Episiotomy
o) Kraniotomi dan kraniosintesis
p) Plasenta manual
q) Perbaikan robekan serviks
r) Perbaikan robekan vagina dan perineum
s) Perbaikan robekan dinding uterus
t) Reposisi inversion uteri
u) Melakukan penjahitan
v) Histerektomi
w) Ibu sukar bernafas / sesak
x) Kompresi bimanual dan aorta
y) Ligase arteri uterin
z) Bayi baru lahir dengan asfixia
aa) Penanganan BBLR
bb) Resusitasi bayi baru lahir
cc) Anastesi umum dan local untuk SC
 dd) Anastesi spinal,ketamine
ee) Blok paraservikal
ff) Blok pudendal
gg) IUD post plasenta
hh) IUD durante SC
3) Masa post natal :
- Masa nifas
- Demam pasca persalinan / infeksi nifas
- Perdarahan pasca persalinan
- Nyeri perut pasca persalinan
- Keluarga berencana
d. Pelayanan kesehatan neonatal dengan resiko tinggi
(minimal level II B)
(ruang rawat neonates dengan ketergantungn tinggi )
Level II A : pelayanan PONEK sesuai dengan kemampuan
piskesmas/ PONED
Fungsi unit :
- Resusitasi dan stabilisasi bayi premature dan/bayi
sakit ,termasuk memberikan bantuan CPAP ( Continous
positive airway pressure) dalam jangka waktu < 24 jam,atau
sebelum pindah ke fasilitas asuhan intensif neonates
- Pelayanan bayi yang baru lahir dengan usia kehamilan > 32
minggu dan berat lahir > 1500 gr yang memiliki ketidak
mampuan fisiologis seperti, apnea, premature , tidak mampu
menerima asupan oral, menderita sakit yang tidak diantisipasi
sebelumnya dan membutuhkan pelayanan sub spesialistik
dalam waktu mendesak
- Oksigen nasal dengan pemantauan saturasi oksigen
- Memberikan asuhan bayi dalam massa penyembuhan pasca
perawatan intensif
Level II B : pelayanan PONEK ( sesuai dengan kemampuan
standar PONEK)
Fungsi Unit :
- Kemampuan unit perinatal level II A ditambah dengan
tersedianya ventilasi mekanik selama jangka waktu singkat (<
24 jam) dan CPAP
- infus intra vena , nutrisi parenteral total , jalur sentral
menggunakan tali pusat dan jalur sentral melalui intra vena
perkutan.
 Kriteria rawat inap :
- Bayi premature > 32 minggu
- Bayi dari ibu denga DM
- Bayi lahir dari kehamilan beresiko tinggi dan persalinan
dengan komplikasi
- Gawat nafas yang tidak memerlukan ventilasi bantuan
- BBLR > 1,5 Kg
- Hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar
- Sepsis neonatorum
- Hipotermia
Pelayanan kesehatan neonatal
1) Hiperbilirubin
2) Asfiksia
3) Trauma kelahiran
4) Hipeglikemia
5) Kejang
6) Sepsis neonatal
7) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
8) Gangguan pernapasan
9) Kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan,
PDA)
10) Gangguan perdarahan
11) Renjatan (Shock)
12) Aspirasi mekonium
13) Koma
14) Inisiasi dini ASI (breast feeding)
15) Kangaroo mother care
16) Resusitasi neonates
17) Penyakit membran Hylin
18) Pemberian minum pada bayi berisiko tinggi
e. Pelayanan Ginekologi
1) Kehamilan ektopik
2) Perdarahan uterus disfungsi
3) Perdarahan menorargia
4) Kista ovarium akut
5) Radang pelvic akut
6) Abses pelvic
7) Infeksi saluran ginetalia
8) HIV-AIDS
 f. Pelayanan radiologi
g. Pelayanan Laboratorium
1) Pemeriksaan rutin darah, urin
2) Kultur darah, urin, pus
3) Kimia

2. Kriteria Umum Rumah Sakit Ponek

a. Ada dokter jaga yang terlatih di IGD untuk mengatasi kasus
emergency baik secara umum maupun emergency obstetric
neonatal
b. Dokter, bidan, perawat telah mengikuti pelatihan PONEK di
rumah sakit meliputi resusitasi neonates, kegawat-darurat obstetri
dan neonatus
c. Mempunyai Standar Prosedur Operasional penerimaan dan
penanganan pasien kegawat-daruratan obstetri neonatal
d. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu
e. Mempunyai standar respon time di maternal dan neonatal selama
10 menit, dikamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan darah
kuran dari 1 jam
f. Tersedia kamar operasi yang siap ( siaga 24 jam ) melakukan
operasi, bila ada kasus emergency obstetri atau umum
g. Tersedia kamar bersalin yang mampu siap digunakan dalam
waktu kurang dari 30 menit
h. Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi untuk
melaksanakan tugas sewaktu-waktu, meskipun on call
i. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK,
antara lain dokter kebidanan, dokter anak, dokter anestesi, dokter
penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter umum, bidan
dan perawat
j. Tersedia pelayanan darah siap 24 Jam
k. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK
seperti laboratorium dan radiologi selama 24 jam, recovery room
24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu siap tersedia.
l. Perlengkapan
1) Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran,
bercak, cairan, dll)
2) Permukaan metal harus bebas karat dan bercak
 3) Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang
longgar atau stabil)
4) Permukaan yang di cat harus utuh dan bebas dari goresan
besar
5) Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi
baik
6) Instrument yang siap digunakan harus di sterilisasi
7) Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik ( saklar,
kabel, dan stiker menempel kokoh).
m. Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup
untuk memenuhi kebutuhan unit ini.
3. Kriteria Khusus
a. Sumber Daya
1) 2 dokter Spesialis Kebidanan Kandungan
2) 2 doker Spesialis Anak
3) 2 dokter di Unit Gawat Darurat
4) 3 Orang Bidan ( 1 Koordiantor dan 2 penyelia)
5) 2 orang perawat
b. Tim PONEK Ideal di tambah:
1) 1 Dokter Spesalis Anesthesi / perawat anesthesi
2) 6 bidan pelaksana
3) 10 perawat ( tiap shift 2-3 perawat jaga)
4) 1 petugas laboratorium
5) 1 pekarya kesehatan
6) 1 petugas adminitrasi
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
N Nama Jumlah
Pendidikan Sertifikasi
O Jabatan Kebutuhan
1 Penanggung a. Dokter a. Pelatihan 2
Jawab Spesialis NICU
Maternal dan Anak b. Pelatihan 2
Neonatal b. Dokter PONEK
Spesialis
Kandungan
2 Dokter IGD Dokter umum Pelatihan 2
PONEK
Penanggung D3 / S1 a. Manajemen 1
Jawab Bangsal
3
Keperawatan b. NICU 1
dan Kebidanan
Perawat D3 Pelatihan 2
4
Pelaksana Keperawatan NICU
Bidan D3 Kebidanan Ponek 3
5
Pelaksana

B. Distribusi Ketenagaan RS Penyelenggara PONEK

N Ruangan Jenis tenaga Tugas Jumah
O
1 Igd Ponek dokter Penyelenggara 2
pelayanan
medik
Bidan Pelayanan 5
pelaksana kesehatan
Perawat Pelayanan 4
pelaksana kesehatan
2 Maternal Dokter Penanggung 2
spesialis jawab
kandungan pelayanan
kesehatan
maternal
Bidan Koordinator 1
 koordinator asuhan
Bidan Pelayanan 12
pelaksana kesehatan
3 Perinatal (NICU) Dokter Penanggung 4
Spesialis jawab
anak pelayanan
kesehatan
perinatal

Perawat Koordinator 1
Koordinator asuhan
Perawat pelaksana Pelayanan 4
kesehatan
4 OK Dokter Anastesi Pelayanan 1
Anestesi
Perawat anastesi Pelayanan 3
Anestesi
Perawat koordinator Koordinator 1
asuhan
Perawat Pelayanan 6
pelaksana/instrumen keperawatan

C. Pengaturan Jaga
1. Dokter Spesialis
Dokter Spesialis melakukan visite pasien 1 (satu) kali dalam sehari,
jam visite ditetapkan mulai pukul 08.00 s.d 14.00 wib. Untuk
kepastian waktu pelayanan, jam visite masing-masing dokter
melakukan visite diluar waktu yang telah ditetapkan maka segera
menginformasikan kepada kepala keperawatan, apabila dokter
berhalangan hadir maka di delegasikan kepada dokter spesialis
dengan kompetensi setara atau dokter umum.
2. Bidan/ Perawat.
Dalam sehari dibagi menjad 3 shift jaga, dengan masing-masing
shift jaga terdapat penanggung jawab shift, adapun waktu
pengaturan shift
jaga adalah sebagai berikut:
a. Shift Pagi : pukul 07.00 s.d 14.00 WIB
b. Shift Sore : pukul 14.00 s.d 21.00 WIB
c. Shift Sore : pukul 21.00 s.d 07.00 WIB
Daftar jaga dibuat oleh kepala ruangan selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu sebelum bulan berjalan berakhir, daftar jaga untuk bulan
berikutnya disampaikan ke direktur rumah sakit untuk disahkan.
 BAB III
STANDART FASILITAS
A. D
e
n
a
h
B. Standart Fasilitas
1. Prasarana dan Sarana
Dalam rangka program Menjaga Mutu pada penyelenggaraan
PONEK harus di penuhi hal-hal sebagai berikut:
a. Ruang rawat inap yang leluasa dan nyaman
b. Ruang tindakan gawat darurat dengan instrument dan bahan
yang lengkap
c. Ruang pulih / observasi paska tindakan
d. Protokol pelaksaan dan uraian tugas pelayanan termasuk
koordinasi internal:
1) Kriteria Umum Ruangan:
a) Struktur Fisik
(1) Spesifikasi ruang tidak kurang dari 15-20
m2
(2) Lantai harus porslen atau plastik
(3) Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa
dicuci atau dilapisi keramik
b) Kebersihan
(1) Cat dan lantai harus berwarna terang
sehingga kotoran dapat terlihat dengan
mudah
(2) Ruang harus bersih bebas debu, kotoran,
sampah atau limbah rumah sakit
Hal tersebut berlaku pula utuk lantai,
mebel, perlengkapan, insrumen, pintu,
jendela, dinding, steker listrik, dan langit-
langit
a) Pencahayaan
 (1) Pencahayaan harus terang dan cahaya alami
atau listrik
(2) Listrik harus berfungsi baik, kabel dan
steker tidak membahayakan dan semua
lampu berfungsi baik dan kokoh
(3) Tersedia peralatan gawat darurat
(4) Harus ada cukup lampu untuk setiap
neonatus
b) Ventilasi
(1) Ventilasi termasuk jendela, harus cukup
jika dibandingkan dengan ukuran raung
(2) Kipas angin atau pendingin ruang harus
berfungsi baik
(3) Suhu ruangan haarus dijaga 24-26oc
(4) Pendingin ruangan harus dilengkapi filter
(sebaiknya anti bakteri)
c) Pencucian tangan
(1) Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser
sabun atau disinfeksi yang dikendalikan
dengan siku dan kaki
(2) Wastafel, keran dan dispenser harus
dipasang pada ketinggian yang sesuai (dari
lantai dan dinding)
(3) Tidak boleh ada saluran pembuangan air
yang terbuka.
(4) Harus ada handuk (kain bersih) atau tisu
untuk mengeringkan tangan, di letakkan
disebelah wastafel.
2) Kriteria Khusus Ruangan
a) Area cuci tangan di Ruang Obstetri Neonatus:
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur,
jarak tempt tidur adalah 6 meter dan paling dekat
1 meter.
b) Area resusitasi dan stabilisasi di Ruang Obstetri
dan Neonatus/Maternal dan Neonatal:
(1) Paling kecil, ruangan berukuran 6 meter dan
ada unit perawatan khusus
(2) Kamar PONEK di unit gawat darurat harus
terpisah dari kamar darurat lain. Sifat
 privasi ini penting untuk kebutuhan
perempuan bersalin dann bayi.
(3) Tujuan kamar ini adalah memberikan
pelayanan darurat untuk stabilisasi kondisi
pasien, misalnya syok, henti jantung,
hipotermia, asfiksia dan apabila perlu
menolong partus darurat serta resusitasi.
Perlu di lengkapi meja resusitasi bayi, dan
incubator.
(4) Kamar PONEK membutuhkan :
(a) Berisi : lemari dan troli darurat
(b) Tempat tidur bersalin serta tiang
infuse
(c) Incubator
(d) Pemancar panas
(e) Meja, kursi
(f) Aliran udara bersih dan sejuk
(g) Pencahayaan
(h) Lampu sorot dan lampu darurat
(i) Oksigen dan tabungannya atau berasal
dari sumber dinding (outlet)
(j) Lemari isi : perlengkapan persalinan,
vacum, forcep, kuret, obat/ infuse
(k) Alat resusitasi dewasa atau bayi
(l) Wastafel dengan air mengalir atau
antiseptic
(m) Alat komunikasi dan telpon ke kamar
bersalin
(n) Nurse station dan lemari rekam medic
(o) USG Mobile.
3) Sarana pendukung, meliputi: toilet, kamar tunggu
keluarga, kamar persiapan peralatan ( linen dan
instrument), kamar kerja kotor, kamar jaga, ruang
serilisator dan jalur ke ruang bersalin/kamar operasi
terletak saling berdekatan dan merupakan bagian dari
unit dawat darurat.
4) Ruang Maternal
a) Kamar Bersalin
(1) Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi
dan ruang maternal neonatal.
(2) Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar
keluarga dapat hadir. Ruangan bersalin
tidak boleh merupakan tempat lalu lalang
orang.
(3) Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi
yang sama, upayakan tidak ada keharusan
melintas pada ruang bersalin
(4) Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada
setiap rumah sakit
(5) Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan
kamar neonatal, untuk memudahkan
transpor bayi dengan komplikasi ke ruang
rawat.
(6) Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan
unit terintregasi: kala 1, kala 2, dan kala 3
yang berarti setiap pasien diperlakukan
untuk sampai kala 4 bagi ibu bersama
bayinya secara privasi. Bila tidak
memungkinkan maka diperlukan dua kamar
kala 1 dan sebuah kamar kala 2.
(7) Kamar bersalin harus dekat dengan ruang
jaga perawat (nurse station) agar
memudahkan pengawasan ketat setelah
pasien partus sebelum dibawa keruang
rawat (postpartum). Selanjutnya bila di
perlukan operasi, pasien akan dibawa
kekamar operasi yang berdekatan dengan
kamar bersalin.
(8) Harus ada kamar mandi-toilet berhubungan
dengan kamar bersalin.
(9) Ruang postpartum harus cukup luas,
standar: 8 m2 per tempat tidur (bed) dalam
kamar dengan multibed atau standar 1 bed
minimal 10 m2.
(10) Pada ruang dengan banayk tempat tidur,
jarak antar tempat tidur minimum 1 m s.d 2
m dan antara dinding 1 m.
 (11) Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum
4.
(12) Tiap ruangan harus mempunyai jendela
sehingga cahaya dan udara cukup.
(13) Harus ada fasilitas untuk cuci tangan pada
tiap ruangan.
(14) Kamar periksa harus mempunyai luas
sekurang-kurangnya 11 m2. Bila ada
beberapa tempat tidur maka per pasien
memerlukan 7 m2. Perlu disediakan toilet
yang dekat dengan ruang periksa.
(15) Ruang perawat-nurse station berisi: meja,
telepon, lemari berisi perlengkapan
darurat/obat.
(16) Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu
disediakan seperti pada kamar bersalin.
b) Unit Perawatan Intensif / Eklampsia / Sepsis
(1) Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
setidaknya ada jarak 8 kaki (2,4 m) antara
ranjang ibu.
(2) Ruang harus dilengkapi paling sedikit 6
steker listrik yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik.steker harus mampu
memasok beban listrik yang diperlukan,
aman dan berfungsi baik.
5) Ruang Neonatal
a) Unit Perawatan Intensif (NICU)
(1) Unit ini harus berada disamping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area yang
dilalui.
(2) Minimal ruangan berukuran 18 m2 (6-8 m2
untuk masing-masing pasien)
(3) Ruang harus dilengkapi paling sedikit 6
saklar yang dipasang dengat tepat untuk
peralatan listrik.
b) Unit Perawatan Khusus.
(1) Unit ini harus berada disamiping ruang
kamar bersalin, atau setidaknya jauh dari
area yang sering dilalui
 (2) Minimal ruangan berukuran 12 m2(4 m2
untuk masing- masing pasien)
(3) Paling sedikit harus ada jarak 1 m2 antara
incubator atau tempat tidur bayi.
6) Ruang Operasi
a) Unit operasi diperlukan untuk tindakan operasi
seksio sesarea dan laparatomia
b) Idealnya sebuah kamar operasi mempunyai luas:
25 m2
dengan lebar minimum 4 m, diluar fasilitas:
lemari dinding. Unit ini sekurang-kurangnya ada
sebuah bagian kebidanan.
c) Harus di sediakan unit komunikasi dengan kamar
bersalin. Didalam kamar operasi harus tersedia:
pemancar panas, incubator dan
d) perlengkapan resusitasi dewasa dan bayi.
e) Ruang resusitasi ini berukuran: 3 m2. Harus
tersedia 6 sumber listrik.
f) Kamar pulih ialah ruangan bagi pasien pasca
bedah dengan standar luas 8 m2/bed, sekurang
kurangnya 2 tempat tidur, selain itu isi ruangan
ialah meja, kursi perawat, lemari, obat, mesin
pemantau tensi/nadi oksigen tsb, tmpat rekam
medic, incubator bayi, troli darurat.
g) Harus dimungkinkan pengawasan langsung dari
meja perawat ke tempat pasien. Demikian pula
agar keluarga dapat melihat melalui kaca.
h) Perlu disediakan alat komunikasi ke kamar
bersalin dan kamar operasi, serta telepon
sekurang-kurangnya ada 4 sumber listrik / bed
i) Fasilitas pelayanan berikut perlu disediakan untuk
unit operasi:
(1) Nurse station yang juga berfungsi sebagai
tempat pengawas lalu lintas orang.
(2) Ruang kerja kotor yang terpisah dari ruang
kerja bersih, ruang kerja ini berfungsi
membereskan alat dan kain kotor.
 (3) Perlu disediakan tempat cuci wastafel besar
untuk cuci tangan dan fasilitas air panan/
dingin. Ada meja kerja dan kursi serta troli.
(3) Saluran pembuangan kotoran/ cairan
(4) Kamar pengawasan KO : 10 m2
(5) Kamar sterilisasi yang berhubungan dengan
kamar operasi. Ada autoklaf besar berguna
bila darurat.
(6) Kamar obat berisi lemari dan meja untuk
distribusi obat
(7) Ruang cuci tangan (scrub) sekurangnya
untuk 2 orang, terdapat didepan kamar
operasi/ kamar bersalin. Wastafel itu harus
dirancang agar tidak membuat basah lantai.
Air cuci tangan harus steril.
(8) Ruang kerja bersih. Ruang ini berisi meja
dan lemari berisi linen, baju dan
perlengkapan operasi juga terdapt troli
pembawa linen.
(9) Ruang gas / tabung gas.
(10) Gudang alat anastesi: alat / mesin yang
sedang di reparasi di bersihkan, meja kursi.
(11) Kamar ganti: pria dan wanita masing-
masing
(12) Loker, meja, kursi, sofa/tempat tidur, ada
toilet 3 m2
(13) Kamar diskusi bagi staf dan paramedik: 15
m2
(14) Kamar jaga dokter: 15 m2
(15) Kamar Jaga Paramedik: 15 m2
(16) Kamar rumatan rumah tangga (house
keeping): berisi lemari meja, kursi peralatan
mesin isap, sapu, ember, perlengkapan
kebersihan dsb.
(17) Ruang temoat brankar dan kursi roda
7) Ruangan penunjang harus disediakan seperti:
a) Ruang perawat/bidan
b) Kantor perawat
c) Ruang rekam medic
 d) Toilet staf
e) Ruang staf medic
f) Ruang loker staf/perawat
g) Ruang rapat/konferensi
h) Ruang keluarga pasien
i) Ruang cuci
j) Ruang persiapan diperlukan bila ada kegiatan
persiapan alat/bahan
k) Gudang peralatan
l) Ruang kotor peralatan harus terpisah dari ruang
cuci/steril. Ruang ini mempunyai tempat cuci
dengan air panas dingin, ada meja untuk kerja
m) Ruang obat: wastafel, meja, kerja dsb
n) Ruang linen bersih
o) Dapur kecil dan pembagian makan pasien.
2. Prasarana dan Sarana Penunjang

a. Laboratorium
Unit ini berfungsi untuk melakukan tes laboratorium dalam
penanganan kegawatdaruratan maternal dalam pemeriksaan
hemostasis penunjang untuk pre eklampsia dan neonatal
c. Radiologi
Unit ini harus berfungsi untuk diagnosis obstetri dan thorax.

C. Sarana dan Peralatan

1. Jenis peralatan neonatal
a) Peralatan resusitasi neonates ( pemanas, balon resusitasi yg
dilengkapi dengan alat untuk memberikan PEEP, selang
oksigen / konektor, masker , T-piece resuscitator ,pipa ET,
penghisap.
b) Laringoskop neonates dengan 3 bilah lurus ( ukuran 1,0 dan 00
). Batere AA (cadangan ) dan bola lampu laringoskop
cadangan.
c) 3 inkubator , untuk setiap incubator tersedia
- 1 unit terapi sinar
- 1 unit pemantau alat kardiorespirasi
- 1 pulse oksimetri
- 1 syring pump
d) Complete set nasal CPAP
e) 1 alat ukur icterus
f) Lampu darurat
 g) Stetoskop neonates
h) Balon yang bisa engembang sendiri berfungsi dengan baik
i) Selang reservoar oksigen
j) Masker bayi (ukuran bayi cukup bulan dan premature)
k) Pipa endotrakeal
l) Plester
m) Gunting
n) 1 kateter penghisap
o) Naso gastric tube
p) Alat suntik ,1, 2 ½,3,4,10,20,50
q) Ampul eprineprin/adrenalin
r) Nacl 0,9 % / larutan ringer asetat / RL
s) Dextrose 10 %
t) Sodium bikarbonat 8,4 %
u) Penghangat / radian warmer minimal 1
v) Kateter vena
w) Alat uji glukosa
x) Sumber oksigen dan medical air
2. Jenis peralatan maternal essensial
N Jenis Peralatan Jumla
o h
1. Kotak resusitasi 1
- Balon yang dapat mengembang sendiri 1
berfungsi baik 1
- Bilah laringoskop berfungsi baik 1
- Bola laringoskop berukuran dewasa 1
- Baterei AA cadangan 1
- Bola lampu cadangan 1
- Selang reservoar oksigen 1
- Masker oksigen dewasa 1
- Pipa endotrakeal 1

- Plester 1

- Gunting 1

- Kateter penghisap 1

- Pipa minuman 1

- Alat suntik 1, 2 ½,3,4,10,20,50 1

- Ampul eprineprin/adrenalin 1
1
- Nacl 0,9 % / larutan ringer asetat / RL
1
- Dextrose 10 %
1
- Sodium bikarbonat 8,4 %
1
- Mgso4 dan atau D 40 %
1
- Kateter vena
- Infus set
2. Inkubator 1
3. Penghangat (Radian Warmer) 1
4. Ekstraktor Vakum 1
5. Forseps Megele 1
6. AVM 1
7. Pompa vakum listrik 1
8. Monitor denyut jantung / pernapasan 1
9. Fetal doppler 1
10 Set sectio saesaria 1
.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan Maternal Neonatal

1. Tata Laksana Penerimaan Pasien Baru
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat Kerja
1) Surat pengantar rawat
2) Berkas Rekam Medik
3) Alat tulis
4) Stetoskop, thermometer
5) Timbangan badan
c. Tata Laksana
1) Bayi masuk ruang perawatan dengan membawa surat
pengantar rawat inap dari maternal dan neonatal atau
surat rujukan
2) Perawat menerima pesanan kamar dari admission
3) Perawat dibantu TPK menyiapkan incubator (lihat
SPO…)
4) Perawat menghubungi petugas maternal dan neonatal/
IRJ bahwa kamar perawatan sudah siapUntuk
digunakan
5) Perawat maternal dan neonatal/ IRJ mengantarkan pasien
ke ruang perawatan
6) Pasien diterima diruang perawatan dengan ramah dan
perawat mengucapkan salam kepada pasien
7) Perawat maternal dan neonatal/ IRJ melakukan serah
terima pasien beserta BRM pasien dengan perawat
ruang rawat
8) Perawat membaca instruksi dokter dan menjalankan
instruksi tersebut.
9) Perawat memeriksa tanda-tanda vital pasien serta
mendokumentasikannya pada berkas Rekam Medis
pasien
10) Apabila pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium atau radiologi, maka perawat
menghubungi petugas radiologi.
2. Tata Laksana Pemeriksaan Pasien (Visite) Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan
a. Petugas Penanggung Jawab
1) Dokter Penanggung jawab pasien
2) Perawat PJ shift

b. Perangkat kerja
1) Berkas Rekam Medis Pasien
2) Stethoscope
c. Tata Laksana
1) Perawat memberitahu dokter Penanggung Jawab pasien
bahwa pasien sudah masuk ruang rawat dan
menanyakan rencana waktu visite.
2) Perawat menemani dokter visite dengan membawa
rekam medis dan peralatan medis yang dibutuhkan
dokter tersebut.
3) Dokter memeriksa kondisi dan perkembangan pasien
serta mengisi/ melengkapi rekam medis pasien.
4) Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada
pasien/ keluarga tentang kondisi penyakit serta
perkembangan pasien yang bersangkutan.
5) Perawat mencatat semua instruksi dokter di catatan
kegiatan harian.
6) Perawat mencatat kondis dan perkamangan pasien dalam
buku laporan harian untuk diinformasikan kepada
perawat jaha shift berikutnya.
3. Tata Laksana Merujuk Pasien
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat Kerja
1) Form rujukan
2) Ringkasan pasien pulang
3) Resume keperawatan
4) Obat-obatan dan barang-barang milik pasien
5) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Pasien yang dirujuk disebabkan karena tidak lengkapnya
alat, fasilitas atau pasien melakukan penanganan lanjutan
yang tidak tersedia di RSI Masyithoh
 2) Siapkan formulir yang diisi oleh dokter PJ pasien atau
dokter jaga
3) Perawat menghubungi RS yang dituju, pastikan di RS
tersebut sudah ada tempat untuk pasien tersebut.
4) Perawat mengubungi petugas maternal dan neonatal
untuk permintaan ambulance RSI Masyithoh.
5) Perawat menyiapkan obat-obatan, hasil pemeriksaan lain
dan barang-barang milik pasien dan pesanan pulang.
6) Petugas ADM IRNA menyelesaikan administrasi ruangan
dan mengirim ke kasir rawat inap
7) Keluarga minta untuk menyelesaikan administrasi ke
bagian kasr rawat inap dengan membawa surat pulang
rawat inap
8) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat izin pulang
dari kasir kepada perawat.
9) Antarkan pasien ke RS yang dituju
4. Tata Laksana Mendampingi Pasien Yang Dirujuk
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perawat Kerja
1) Form rujukan
2) Incubator
3) Ambulance
4) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Perawat yang mendampingi pasien yang dirujuk harus
yang sudahg PJ shift.
2) Dokter PJ pasien membuat surat rujukan dan melengkapi
hasil-hasil pemeriksaan yang telah dilakukan untuk
dibawa perawat pendamping.
3) Perawat menghubungi RS rujukan untuk memastikan
adanya tempat untuk penerimaan pasien di RS rujukan.
4) Cek kesiapan transportasi/ ambulance RSI Masyithoh
5) Perawat pendamping pasien menyiapkan pasien dan surat
rujukan beserta dokumen medis yang akan dibawa antara
lain: fotocopy hasil pemeriksaan, foto rontgent, dll.
6) Observasi suhu, nadi, RR (lihat SPO….) sebelum pasien
dibawa.
7) Perawat pendamping pasien harus selalu memantau
keadaan umum pasien selama pasien dalam perjalanan,
 antara lain: suhu, nadi , pernapasan pasien (lihat SPO..),
dan mencatat hasil pemantauan di formulir observasi.
8) Perawat pendamping pasien melakukan serah terima
pasien dan menyerahkan surat rujukan pasien beserta
hasil –hasil pemeriksaan, obat-obatan.
5. Tata Laksana Pasien Pulang Dari Rawat Inap
a. Petugas Penanggung Jawab : Perawat pelaksana
b. Perangkat kerja
1) Ringkasan pasien pulang dan resume keperawatan
2) Obat-obatan
3) Foto rontgen, USG
4) Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium/ radiology
sesuai dengan permintaan pasien
5) Surat pengantar kontrol ulang
6) Alat-alat tulis
c. Tata Laksana
1) Beritahu petugas ADM, bahwa pasien sudah ada rencana
pulang minta petugas ADM IRNA untuk mengecek
administrasi pasien selama dirawat.
2) Beritahu pasien dan keluarga, bahwa pasien sudah
diperbolehkan pulang pada tanggal….dan jam….
(Sebelum jam 12.00) atau pulang tunggu dokter datang
melihat pasien terlebih dahulu.
3) Siapkan berkas-berkas yang harusn dibawa pasien
pulang seperti ringkasan pulang dan resume
keperawatan, obat-obatan, yaitu resep/obat-obatan yang
akan dibawa pulang, surat istirahat, surat pengantar
kontrol ulang, surat asuransi , fotocopi hasil pemeriksaan
diagnostic dan hasil laboratorium.
4) Kirim resep obat pasien pulang ke farmasi, bila pasien
diberikan oat tambahan dalam bentuk resep, masukkan
nomor resep, masukkan nomor resep dalam transaksi.
5) Cek obat-obatan pasien, jika ada yang akan diretur,
berikan ke petugas ADM untuk diretur, kecuali obat-
obatan yang dibeli diluar farmasi RS.
6) Keluarga diminta untuk menyelesaikan adminiastrasi ke
kasir rawat inap dengan membaea surat ijin pulang rawat
inap.
 7) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat ijin pulang
dari kasir kepada perawat.
8) Beri penjelasan kepada pasien mengenai pesanan
pulang seperti perawatan khusus dirumah, obat-
obatan yang diminum, tanggal kontrol kembali.
9) Serahkan obat-obatan yang dibawa pulang, barang milik
pasien, foto rontgent, ringkasan pulang, surat istirahat,
keterangan sakit dll, minta pasien/keluarga memberikan
tanda tangan pada buku pemulangan foto/ USG dan
meminta keluarga untuk menandatangani resume
keperawatan.
10) Buatkan perjanjian untuk kontrol ke praktek dokter
sesuai dengan jadwal yang diminta oleh dokter yang
merawat, bila pasien pulang pada hari libur/ minggu,
catat pada buku ekspedisi pasien untuk dibuatkan
perjanjian setelah hari libur.
11) Bayi diantar oleh perawat sampai di pintu utama/ tengah
RSI Masyithoh atau sampai naik kendaraan.
12) Hapus nama pasien pada papan nama pasien.
6. Tata Laksana Pemeriksaan Laboratorium Pasien Di Rawat Inap
a. Petugas Penanggung Jawab
1) Perawat pelaksana
2) Petugas analis
3) Petugas radiographer
b. Perangkat Kerja
1) Berkas Rekam Medik
2) Formulir pemeriksaan Laboratorium/ Radiologi
c. Tata Laksana
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan.
2) Dokter mengisi formulir pemeriksaan laboratorium
3) Perawat mencatat tetang pemeriksaan laboratorium yang
akan diperiksa pada catatan kegiatan harian.
4) TPK menurunkan form pemeriksaan laboratorium
5) Petugas analis datang ke rawat inap untuk mengambil
sample pemeriksaan
6) Petugaslaboratorium menghubungi perawat dan
memberitahukan hasil pemeriksaan sudah selesai dan
dapat diambil segera.
 7) Perawat/ TPK mengambil hasil pemeriksaan ke
laboratorium.
8) Hasil pemeriksaan laboratorium yang diterima dari
bagian laboratorium, dimasukkan ke dalam BRM pasien
yang bersangkutan dan perawat melaporkan hasil
pemeriksaan kepada dokter penanggung jawab pasien.
7. Tata Laksana Pemeriksaan Radiologi Pasien Rawat Inap
a. Petugas Penanggung Jawab
1) Perawat pelaksana
2) Petugas analis
3) Petugas radiographer
b. Perangkat Kerja
1) Berkas Rekam Medis
2) Formulir pemeriksaan laboratorium/ radiologi
c. Tata Laksana
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan.
2) Dokter mengisi formulir pemeriksaan radiologi
3) Perawat mencatat tentang pemeriksaan radiologi yang
akan dilakukan pada catatan kegiatan harian
4) Perawat menginformasikan ke bagian radiologi tentang
permintaan pemeriksaan radiologi.
5) Perawat dan TPK membawa pasien ke bagian radiologi
dengan menggunakan incubator sesuai kondisi bayi
beserta form permintaan radiologi
6) Untuk bayi dengan keadaan umum yang tidak
memungkinkan maka petugas radiologi dapat
melakukan pemeriksaan diruang bayi (Bayi level 2)
7) Petugas radiologi menghubungi perawat dan
memberitahukan hasil pemeriksaan sudah selesai dan
dapat di ambil segera.
B. Alur Pelayanan di Rumah Sakit

Instalasi Gawat
Instalasi Rawat Jalan
Darurat

Rawat Inap /Rawat

Intensif

Kamar Tindakan

Kamar Operasi

Kamar Bersalin

- Pemeriksaan
penunjang
- Farmasi
 C. SKEMA RUJUKAN
RS Kelas A/B
Pelayanan medic spesialistik
dan subspesialistik terbatas

RS Kelas C
RS Kelas C

Pelayanan medic
dasar dan
spesialistik
terbatas
RS Kelas D

Pelayanan meditc dasar dan

spesialistik terbatas

Puskesmas PONED
Pelayanan medis
dasar

BIDAN Puskesmas PONED

Pelayanan komunitas
Dasar

Masyarakat/Kader/
Bumil/Posyandu

Keterangan :

Rujukan

Untuk RS diutamakan RS PONEK

Untuk Puskesmas diutamakan Puskesmas PONED
 BAB V
LOGISTIK

A. Fasilitas Alat
1. Fasilitas Alat di Kamar Bersalin

No Jenis barang Jumlah

1. Partus set 6
- Bak instrument partus 4
- Gunting episiotomi 3
- Gunting tali pusat 10
- Klem kocker 15
- Klem arteri 3
- ½ koker 4
- Nold folder 8
- Pinset anatomi 3
- Pinset cyrurgi
2. HPP Set 1 set
- Bak instrument sedang 2
- Klem arteri 5
- Tampon tang 4
- Speculum Sim bawah 5
- Speculum sim atas 0
- Speculum cocor bebek 5
- Cucing kecil 3

3. Vakum set 1
- Bak instrumen besar 1
- Cup Vacuum Stenles (S) 0
- Cup Vacuum Stenles (L) 1
- Pengait vacuum 1
- Cup vacuum silicon 1
 - Pompa vacuum 1
- Botol vaacun kaca/plastic 1
- Cucing 1
4. Forsep Ext set
- Forsep Ext sebesar 1
- Forsep Ext kecing 1
- Cucing 1
- Bak instrument kecil 1

5. Curret set
- - Speculum bawah 3
- - Speculum atas 3
- - Tampon Tang 3
- - Sonde uterus 4
- - Tenakulum 5
- - Abortus Tang 4
- - Sendok kuret 24
- - Mikro kuret 0
- - Bak instrument besar 1

6. Marsupialisasi set
- Bak instrument besar 1
- Cocor bebek 1
- Gisturi mess 1
- Gunting lurus panjang 1
- cucing 1
7. Alat rawat luka 2
- pinset anatomi 2
- pinset shirurgi 3
- gunting AJ 2
- klem arteri 2
- bengkok 2
8. Lain – lain
- ambubag dewasa 0
- ambubag bayi 1
- standart infus 13
- timbangan bayi 2
- timbangan dewasa 1
 - manometer 2
- troli 3
- O2 tabung besar 2
- Mangkok DTT 5
- Stetoskop dewasa 3
- Stetoskop bayi 1
- Tensimeter berdiri 3
- Thermometer 2
8. Obat Obstetri jumlah
- Ergotamine inj
- Magnesium Sulfat 20 % dan 40 %
- Oxytosin Inj
- Nifedipin
- Calcium gluconas
- Misoprostol 200 mg
- Asam tranexamat inj
- -Furosemid inj
- -Bricasma Inj

2. Fasilitas alat di ruang perinatology

N Jenis Barang Jumlah

O
1. Resusitasi Neunatus 1 set
- Pemanas 1
- Balon Resusitasi 1
- Selang Oksigen 1
- Masker 1
- T-Piece Resusitator 1
- Pipa ET 1
- Penghisap 1

2. Laringoskop Neonatus dengan 3 bila lurus 1

(1,0-00) 2
- Baterai AA 1
- Bola Lampu Laringoskop Cadangan
-
3. Inkubator: 3
 - Unit terapi sinar 1
- Alat pemantau kardio-respirasi 1
- Pulse oksimeter 1
- Syringe pump 1

4. Complete set Nasal CPAP 1

5. Alat ukur ikterus 1

6. Lampu darurat 1

7. Stetoskop neonates 1

8. Balon yang bisa mengembang sendiri dengan 1

baik
9. Selang reservoar oksigen 1

10. Masker oksigen 1

11. Pipa endotrakeal 1

12. Plester 1

13. Gunting 1

14. Kateter penghisap 1

15. Naso Gastric Tube 1

16. Alat suntik (1,2 ½, 3,4,10,20,50) 1

17. Obat perinatology 1

NaCl 0.9%/ Larutan Ringer Asetat/ RL 1
Dextrose 10% 1
Sodium Bikarbonat 1
Radiant Warmer 1
Kateter Vena 1
Alat uji glukosa 1
Suber oksigen dan medical cair 1
Ampul Epinefrin/Adrenalin 1
3. Fasilitas Alat di Ruang OK/Kamar
Operasi alat Medis/Instrumen
No Jenis barang Jumlah
1 Meja operasi 2
2 Sterilisator memert 1
3 Autoclave 1
4 Shiringe Pump 1
5 Infus Pump 1
6 Ambu bag dewasa 1
7 Ambu bag anak 1
8 Nebuliser -
9 Bengkok besar 5
10 Bengkok kecil 2
11 Bak instrumen besar 3
12 Bak instrumen sedang 4
13 Korentang 6
14 Set alat LSCS 4
15 Set alat Herniotomy 2
16 Set alat appendictomy 2
17 Set alat bedah mayor 2
18 Set alat bedah minor 2
19 Alat GDA 1
20 ECG 0
21 Bedside Monitor 2
22 Ventilator 1
23 Mesin Anastesi 2
24 DC Shock 0
25 Emergency Trolly 1
26 Meja Instrumen 4
27 Meja Mayo 4
28 Diatermi/coagulation 2
29 Trolley 2
30 Suction 2
31 Lampu UV portable 2
32 Meja resusitasi bayi 1
33 Standart infus 4
34 Tromol 1
 35 Stetoskope dewasa 2
36 Stetoskope anak 1
37 Tensi meter 1
38 Timbangan 1
39 Benang Cromik 2/0 s/d 4/0 1
40 Benang Plain 2/0 s/d 5/0 1
41 Benang Misofiment 1/0 s/d 5/0 1
42 Benang Polifilament 1/0 s/d 5/0 1
43 Benang Zyde 1/0 s/d 5/0 1
44 Obat emergensi :
Adrenalin/ Epineprin 3
Sulfas Atropin 3
Dexamethasone 3
D 40 % 3
Aminophilin 3
Lidocain 3
Epedrin/Vasipresin 3

45 Cairan Infus RL 20
46 Cairan infus PZ 20
47 Obat persiapan anastesi
SAB : Lidodex/Bucain/Levila 1
GA :
Sevorane/propranolol/petidin/notrixum/ketamin 1

4. Alat IGD
No Jenis barang Jumlah
1 Thermometer 2

2 Flowmeter 3

3 O2 tabung transport 1

4 Stetoskop 3

5 Nebuleizer 1

6 Timbangan Bayi 1

7 Timbangan Dewasa 1

8 Fundus Copy 0
9 Senter kecil 1

10 Klem kecil bengkok 1

11 Klem kecil lurus 1

12 Pincet Anatomis 4

13 Pincet Chirrungis 4

14 Naald Voedder 4

15 Gunting Kecil 1

16 Hand mess 2

17 Catheter metal 1

18 Hack Tumpul 2

19 Knabel Tang potong 2

20 Gogel ( pelindung mata ) 1

21 Gunting verban 1

22 Gunting cincin set 0

23 Ambu bag dewasa 1

24 Ambu bag anak 1

25 Jaksen Rest 0

26 Infuse pump 1

27 Fiksasi kepala 1

28 Mayo no 5,4,3,2,1,0.5 1

29 Silet cukur 1

30 Vena sectie 0

31 Urinal, pispot 3

32 Cucing 5

33 Lampu tindakan 1

34 ECG 2

35 Transfer unit 2

36 Scoop stracer 1

37 devibrilator 1

38 Tensimeter 3

39 Nebulizer 2
40 Pengukur gula darah 1

41 Obat Igd :

- Aminopilin
- Antrain
- Asering
- Atropine sulfat
- Cobamin
- Clor etyl spray
- Combiven
- Dexamethasone
- D 10 %
- D 40 %
- Dilantin
- Paracetamol 250 supp
- Dextrose 5 1/2 NS
- Dextrose 5% 500 ML
- Dilantin
- Dopac
- Duradril
- Ecosol RL 500 ML
- Ecosol Sodium Clorida 0,9%
500 ml
- Epineprin/Adrenalin
- KAEN 1 B 500 ML
- KAEN 3A 500 ML
- KAEN 3B 500 ML
- Kaltrofen Susp
- Ketamine 20 ml inj
- Lanoxin
- Lasix
- LEVOPHED/Vascon 1 MG/ ML
- LIDOCAIN 2%
- Lidocain cum adrenalin
- MEYLON
- MgSO4 40 %
- Miloz 5mg
- Morphin
- Narfoz 4 mg inj
- Nitrocin 10 mg
- Norcuron 4 mg
- Ondavell
- Pantocain 0,5 % Drop
- Pantozol 40 mg
- Stesolit rectal 5 mg
- SABU
- Sucsinil colin 100 mg
- Teramizin Zalf mata/
Oxytetracyclin
1%
 BAB XIII
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, implementasi untuk mencegah meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnyadilakukan.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu tujuan agar
tercipta budaya keselamatan di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas
rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunkan kejadian tidak
diharapkan di rumah sakit dan terlaksananya program- program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak
diharapkan.
C. Tata Laksana KeselamatanPasien
1. Enam Langkah Menuju KeselamatanPasien
a. Tepat IdentifikasiPasien.
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
2. Standar Melaksanakan KeselamatanPasien
a. Hakpasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatkan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatkan keselamatan
pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
 g. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk
mencapai keselamatan pasien

3. Langkah-Langkah Penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola
program keselamatan pasien rumahsakit
b. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka
pendek
c. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien
rumah sakit
d. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi
jajaran manajemen dan karyawan
e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan
pasien)
f. Menetapkan enam langkah menuju keselamatan pasien
g. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit dan
melakukan shift assesmen dengan instrumen akreditasi
pelayanan keselamatan pasien rumah sakit
h. Program khusus keselamatan pasien
i. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan
D. Sasaran KeselamatanPasien
Sasaran keselamatan pasien di RSI Masyithoh
1. Ketepatan identifikasipasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas
pasien awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap
semua pelayanan yang diterima oleh pasien
2. Peningkatan komunikasi yangelektif
Komunikasi yang elektif adalah komunikasi lisan yang
menggunakan sistem write, read dan repeat back (reconfirm)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high–alert)
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang memilki resiko lebih
tinggi yang dapat menyebabkan atau menimbulkan adanya
komplikasi atau membahayakan secara signifikan terhadap
kesalahanpenggunaan.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat –pasienoperasi
Salah lokasi, salah prosedur, salahpasien pada operasi merupakan
halyang menguatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit,
 kesalahan ini merupakan komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antar tim bedah, karena tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking) dan verifikasi lokasioperasi.
Penandaan area operasi di RSI Masyithoh dilakukan oleh
dokter operator, penandaan dilakukan sehari sebelum pasien
operasi ,pada pasien dengan rencana operasi elektif. Sedangkan
pada pasien operasi emergensi dilakukan penandaan di IGD atau di
ruang premedikasi sesaat sebelum pasien operasi. Penandaan
dilakukan dengan memberi tanda chek (○). Untuk mencegah
terjadinya salah insisi padapasien.
Beberapa hal yang berpontesi untuk menimbulkan kekeliruan
untuk wrongsurgery:
a. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
b. Dilakukan lebih dari satu prosedur operasi
c. Psien memiliki bebarap karakteristik khusus, seperti deformitas
fisik atau obesitas massif
d. Ada beberapa pasien yang memilki nama yang sama atau
prosedur yang sama atau diwaktu bersamaan
Tiga komponen penting dalam mencegah terjadinya wrong site,
wrong procedure dan wrong person surgery:
1) Proses verifikasi
2) Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi
3) Time out
4) Kasus organ tunggal (jantung, operasi Caesar,
appendiktomi)
5) Kasus intervensi seperti kateterjantung
6) Kasus yang melibatkangigi
Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan
akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus yang tidak dilakukan penandaan harus dapat
dipertangggjawabkan. Penandaan harus dilakukan, dengan
melibatkan pasien atau keluarga, untuk menghindarkan
kekeliruhan. Penandaan dilakukan dengan spidol permanen
yang tidak dapat hilang saat dicuci.
5. Pengurangan resiko infeksi pelayanan kesehatan
Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
termasuk saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang
sering terjadi pada pasien dengan ventilasi mekanis . Pokok
eliminasi infeksi maupun infeksi –infeksi lain dengan cuci tangan.
 6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Jumlah kasus pasien jatuh cukup bermakna sebagai cidera pasien,
sehingga RSI Masyithoh melakukan evaluasi resiko pasien jatuh
danmengambil tindakan untuk mengurangi resiko cidera sampai
jatuh.

BAB XIV
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan
aman baik itu bagi pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan
lingkungan disekitar tempat kerjatersebut.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSI Masyithoh
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja,
lingkungan, cara dan proses kerjanya
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan
yang bahaya kecelakaannya menjadi bertambahtinggi
C. Tatalaksana keselamatan kerja
Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas
rumah sakit dapat menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya:
1. Petugas mengerti SPO (Standart Prosedur penggunaan APD
sehingga dapat menggunakan APD sesuai prosedur.
2. Tersedianya APD yang memenuhistandar.
3. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan atas :
a. Tempat sampah infeksius
b. Tempat sampah non infeksius
c. tempat sampah medis (warna kuning)
d. tempat sampah non medis (warna hitam)
e. safety box (jarum, spuit bekas)
4. Aturan untuk tidak melakukan recaping jarum suntik setelah
dipakai ke pasien.
5. Setiap pasien yang menular atau berisiko menular di rawat di
ruangisolasi.
 6. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip
pencegahan infeksi, yaitu:
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat
menularkan infeksi
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu
boot/alas kaki tertutup, celemek, masker dan lain-lain)
terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien
yaitu: urin, darah, muntah, secret
c. Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien,
sesuai prosedur yang ada, misalnya: memasang kateter,
menyuntik, menjahit luka, memasang infusdan lain-lain
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik pada 5momen.
e. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas,
pengelolaan sterilisasi alat di lakukan di CSSD
f. Menggunakan baju kerja yang bersih
7. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus:
a. HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahaninfeksi)
b. Tuberculosis (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
c. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
 BAB XV
PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan maternal dan

perinatal harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu.
Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan maternal dan perinatal perlu ada
suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan maternal dan perinatal dalam mengevaluasi dan membuat rencana
tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.
Indikator yang digunakan adalah dengan menggunakan SPM ( Standar
Pelayanan Minimal ). Adapun Standar Pelayanan Minimal di maternal dan
perinatal adalah:
A. Indikator Pelayanan ibu bersalin dan bayi
1. Angka Keterlambatan Operasi SC
2. Angka Tidak Dilakukannya IMD pada Bayi Baru Lahir
3. Angka kematian ibu karena eklampsi
4. Angka kematian ibu karena perdarahan
5. Angka kemampuan menangani BBLR 1500- 2500 gr

B. Pelaporan Pelayanan Maternal

dan Perinatal

1. Angka Keterlambatan
Operasi SC

1 Nama Indikator Angka keterlambatan Operasi SC

2 Program IAK
3 Alasan Pemilihan Indikator Masih didapatkan tindakan SC dilakukan
lebih dari 30 menit sejak diputuskan oleh
Dokter Spesialis Obgyn
4 Dimensi Keselamatan Pasien (Patient Safety)
5 Tujuan Menurunkan angka kematian ibu bersalin
dan bayi baru lahir
6 Definisi SC emergency adalah tindakan pembedahan
 oleh Dokter Spesialis Obgyn di Kamar
Operasi dalam rangka penyelamatan bayi
dan ibu bersalin.

Respon time SC adalah waktu yang

diperlukan mulai diputuskan SC oleh Dokter
Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi
di Kamar Operasi oleh Dokter Spesialis
Obgyn.

Angka keterlambatan SC adalah angka yang

diperoleh dari jumlah SC Emergency yang
respon timenya > 30 menit dibandingkan
dengan jumlah SC Emergency
7 Kriteria:

a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan SC emergency

b. Eksklusi SC elektif
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah pasien SC emergency yang respon
timenya > 30 menit dihitung mulai dari
diputuskannya tindakan SC oleh Dokter
Spesialis Obgyn sampai dilakukannya insisi
di Kamar Operasi
11 Denominator Jumlah seluruh pasien SC emergency
12 Cara Pengukuran (Jumlah pasien SC emergency yang respon
/Formula timenya > 30 menit/ Jumlah seluruh pasien
SC emergency) x 100%
13 Standard Pengukuran/ <10%
Target Pengukuran
Indikator dan/atau
Ambang Batas
14 Sumber Data Rekam Medik
15 Target Sampel dan Ukuran Semua pasien yang dilakukan SC Emergency
Sampel
Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin
16 Metodologi Pengumpulan
Retrospektif
Data
PIC mutu Ruang Bersalin
17 Pengumpul Data
18 Frekeensi Pengumpulan
Bulanan
Data
19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan
20 Periode Analisa Data
Triwulan

1 Rencana Analisis Run Chart

22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
Data

23 Nama Alat atau File Audit LPD Indikator Mutu Instalasi Maternal
Perinatal
 2. Angka Tidak Dilakukannya IMD pada Bayi Baru Lahir

1 Nama Indikator Angka tidak dilakukannya IMD pada bayi

baru lahir
2 Program Keselamatan Pasien (Patient Safety)

3 Alasan Pemilihan Indikator Masih di dapatkan bayi baru lahir yang

tidak melakukan IMD

4 Dimensi Manfaat
5 Tujuan Menurunkan angka kematian ibu bersalin
dan bayi baru lahir
6 Definisi IMD adalah Segera menaruh bayi didada
ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin to
skin contact) segera setelah lahir setidaknya
satu jam atau lebih sampai bayi menyusu
sendiri
7 Kriteria:

a. Inklusi Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa

kontra indikasi IMD
b. Eksklusi Kontra indikasi IMD dari ibu atau bayi

8 Tipe Indikator Proses

9 Jenis Indikator Persentase

10 Numerator Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD

yang lahir di RSI Masyithoh yang tidak
dilakukan IMD
11 Denominator Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD
yang lahir di RSI Masyithoh
12 Cara Pengukuran/Formula (Jumlah Bayi tanpa kontra indikasi IMD
yang lahir di RSUD Bangil yang tidak
dilakukan IMD/Jumlah Bayi tanpa kontra
indikasi IMD yang lahir di RSI Masyithoh ) x
100%
13 Standard < 10%
Pengukuran/Target
Pengukuran Indikator

14 Sumber Data Rekam medis

15 Target Sampel dan Ukuran Bayi yang lahir di RSI Masyithoh tanpa
Sampel kontra Indikasi IMD
16 Wilayah Pengamatan Ruang Bersalin dan Perinatologi

16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC mutu Ruang Bersalin dan Perinatologi

19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan

20 Periode Analisa Data Triwulan

21 Rencana Analisis Run Chart

22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi

Data
23 Nama Alat atau File Audit LPD Indikator Mutu IMP
3. Angka kematian ibu karena eklampsi

Judul Angka kematian ibu karena eklampsi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Tujuan Menurunkan Angka Kematian Ibu

Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-

eklampsia/eklampsia adalah Jumlah kematian
ibu melahirkan karena Pre-
eklampsia/eklampsia.
Pre-eklampsia/eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua. Tanda-tanda pre-
eklampsia adalah:
Definisi
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik
Operasional
> 120mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau
4pada pemeriksaankualitatif
c. Oedemtungkai
Eklampsia adalah tanda pre eclampsia
yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tribulan

Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-

Numerator
eklampsia/ eklampsia

Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/

Denomerator
eklampsi

Sumber Data Kamar Bersalin

Standard Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung Jawab
PIC Kamar Bersalin
Pengumpul Data

4. Angka kematian ibu karena perdarahan

Judul Angka kematian ibu karena perdarahan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Tujuan Menurunkan Angka Kematian Ibu

Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena

perdarahan adalah jumlah kematian ibu
Definisi melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Operasional Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan
yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tribulan

Jumlah kematian pasien persalinan karena

Numerator
perdarahan

Denomerator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan

Sumber Data Kamar Bersalin

Standard Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung Jawab
PIC Kamar Bersalin
Pengumpul Data
 5. Angka kemampuan menangani BBLR 1500- 2500 gr

1 Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

2 Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

3 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR

4 Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat

badan 1500 gr-2500 gr

5 Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data

6 Periode Analisis 3 bulan

7 Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil

ditangani

8 Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang

ditangani

9 Sumber Data Rekam medis

10 Standar 100%

11 Penanggung Jawab Komite medik/Komite mutu

 BAB XVI

PENUTUP

Angka kematian ibu dan angka kematian bayi semakin meningkatkan

dan tidak mengalami perubahan berarti pada lima tahun terakhir. Keadaan ini
akan meningatkan bila tidak segera diantisipasi dengan berbagai terobosan
yang optimal. Kasus kebidanan yang sifatnya akut dan fatal akan menurunkan
kondisi kesehatan pada ibu hamil dan bayi di masyarakat dan akan
mempengaruhi prestasi dan kinerja generasi mendatang.
Berdasarkan hal tersebut, maka dipandang perlu agar program pedoman
pelayanan dan pelaksanaan Obstetri dan Neonatal Emergency Komprehensif
(PONEK) dijadikan prioritas, yang terlihat pada target upaya kesehatan
perorangan (UKP) pada rencana strategi Departemen Kesehatan 2005-2009.
Pada saat ini sesuai era desentralisasi, kebijakan ini amat perlu didukung
oleh dinas kesehatan provinsi/kabupaten daerah sehingga terjadi sinkronisasi
ntara perencanaan Departemen Kesehatan RI pusat dan daerah yang
menghasilakan suatu visi yang saling memperkuat dalam penurunan angka
kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB).
Disamping itu pelaksanaan pelayanan obstetric dan neonatal emergency
komprehensif (PONEK) hendak disesuaikan dengan kondisi spesifik daerah
dan keterbatasan sumber daya sehingga dapat mencapai target yang optimal
yaitu 75% RSU kabupaten/kota menyelenggarakan PONEK.

Ditetapkan Di :
Bangil
Tanggal :1
September 2022
DIREKTUR RSI
MASYITHOH

DR. dr. H. Handayanto,

MM
NIK. 00.1.002