ASESMEN AWAL Nama

Tanggal lahir
:
: label pasien
RAWAT JALAN No. RM :

Petunjuk: Beri tanda centang (  ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien.
I. ASESMEN KEPERAWATAN
KLINIK □ Penyakit Dalam □ Lain-Lain ......................
A. ANAMNESA :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa, nama _________________Hubungan dengan Pasien _____________
1. Keluhan Utama : ..........................................................................................................................................
2. Nutrisi : BB : .......... Kg TB : ............. cm IMT : …………..kg/m2
3. Asesmen Nyeri? □ Tidak ada nyeri □ Ada

4.Asesmen Fungsional :
Penglihatan  Normal  Kabur  Tidak bisa melihat
Penciuman  Normal  Kurang  Tidak bisa membau
Pendengaran  Normal  Kurang  Tidak Bisa Mendengar
Kognitif/orientasi  Baik  Bingung  Tidak Orientasi
Motorik dan ADL  Mandiri  Dibantu Sebagian  Dibantu Total
5. Asesmen Awal Resiko Jatuh ( Get Up and Go Test Modification )
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang? (sempoyongan/limbung)  Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/meja/orang lain sebagai penopang saat akan duduk  Ya  Tidak
 Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )
 Berisiko rendah ( ditemukan a atau b )
 Berisiko tinggi ( ditemukan a dan b )
Jika pasien berisiko rendah/tanpa risiko, maka lingkari dan lakukan poin 1
Jika pasien berisiko tinggi, maka lingkari dan lakukan poin 1 dan 2
1. Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
2. Pasang stiker kuning ( fall risk )
6. Psikologis : □ Senang □ Tenang □ Sedih □ Tegang □ Takut □ Lain-lain…………………….
7. Sosial ekonomi (pekerjaan): □ PNS □ Swasta □ Buruh □ Tani □ Tidak bekerja □ ………………………
8. Suku : □ Jawa □ Sunda □ …………………………………………..
9. Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Konghucu
10. Nilai-nilai kepercayaan : …………………………………………………………………….……………………………….
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
□Ketidakefektifan bersihan jalan nafas □Gangguan rasa nyaman (nyeri)
□Gangguan persepsi sensori □Gangguan integritas kulit
□Gangguan curah jantung □Peningkatan suhu tubuh (hyperthermi)
□Gangguan perfusi jaringan cerebral /perifer □Gangguan mobilisasi
□Gangguan / Resiko cairan kurang / berlebih □Defisit perawatan diri
□…………………………………………..
C. RENCANA ASUHAN / PENATALAKSANAAN :

D. EDUKASI PASIEN :  Kondisi penyakit pasien  Obat-obat  Diet/Gizi  Manajemen Nyeri

 Penggunaan peralatan medis  ………………………………………………
Tanggal …………………………, Pukul ……….WIB
Nama dan Tanda Tangan Pasien Nama dan Tanda Tangan Perawat

………........................................ …….……………………………
Petunjuk: Beri tanda centang (  ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien.
II. ASESMEN DOKTER
A. ANAMNESA :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa, nama ________________Hubungan dengan Pasien
_______
1. Keluhan Utama : .................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Pasien :

3. Riwayat Alergi :  Tidak  Ada, Sebutkan ..............................................................(lakukan penandaan alergi)

B. PEMERIKSAAN FISIK :
Vital Sign: T : ......../........ mmHg, N : ..........X/menit, t : .........°C, RR : .......... X/menit, GCS E…..V….. M……
Sp02 :……. %
C. STATUS LOKAL

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

E. DIAGNOSIS :

F. KEBUTUHAN PELAYANAN:  Preventif  Kuratif  Rehabilitatif  Paliatif

G. RENCANA ASUHAN / PENATALAKSANAAN :

H. TINDAK LANJUT :  Rawat Jalan (SKMDP)  Rawat Inap  Rujuk

 Program Rujuk Balik (PRB)  Rujuk Balik (SRB)  Tidak perlu kontrol

I. EDUKASI PASIEN:  Kondisi penyakit pasien  Obat-obat yang didapat

 Manajemen Nyeri  Diet/Gizi
 Penggunaan peralatan medis  …………………………..………………………………….

Tanggal …………………………, Pukul ………. WIB

Nama dan Tanda Tangan Pasien Nama dan Tanda Tangan Dokter
.………............................................ ………………………………….