RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Discharge Planning

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang :

SAAT MASUK PUSKESMAS

Masuk Puskesmas :

Tanggal.......................................Jam........................................................

Alasan Masuk Puskesmas :................................................................................................

Diagnosa Medis :................................................................................................

Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien :..................................................................................

KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN

1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap :

- Pasien dan keluarga pasien Tidak
Ya ................................................................
- Pekerjaan/Sekolah Tidak
Ya ................................................................
- Keuangan Tidak
Ya ................................................................

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak
Ya ....................................................................................................................

3. Bantuan diperlukan dalam hal :

Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan Obat
Minum obat

Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi

Kesehatan ..................................

4. Adakah yang membantu keperluan di atas :

Ada Tidak.
Jelaskan ..................................................................................................
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas?
Tidak Ya.
Jelaskan .....................................................................................................

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas?

Tidak Ya.
Jelaskan .....................................................................................................

7. Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda,
tongkat, walker, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ..............................................................................

8. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas?

( Homecare, home visit ) Tidak Ya.
Jelaskan ............................................................

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari
Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ................................................

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas?
Tidak Ya.
Jelaskan .....................................................................................................

11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas?
Tidak Ya.
Jelaskan ......................................................................................................

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari
Puskesmas?
( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ................................

Riung,.............................................