PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIUNG
Jl. Trans Riung-Bajawa Kodepos : 86471
Call centre : 0822 3603 9484
e-mail : puskesmasriung@gmail.com
RIUNG

SURAT RUJUKAN PASIEN Lampiran 2

R/1/a

NO.
PERIHAL : RUJUKAN PASIEN
KARTU : ADA TDK Hari/Tanggal :
NO : Jam :
- UMUM Kepada Yth.
GAKIN
- ASKES/KIS
NON - JAMSOSTEK Di

MOHON BANTUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN SELANJUTNYA TERHADAP PENDERITA

NAMA :
TTL :
NAMA KK :
ALAMAT :
ANAMNESE :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEM. PENUNJANG :

DIAGNOSA KLINIS :

PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN :

MOHON KESEDIAN DOKTER UNTUK MENGIRIM SURAT RUJUKAN BALIK (R/I/B) KEPADA KAMI. APABILA PENDERITA
INI SEMBUH ATAU KELUAR DARI PERAWATAN DOKTER ATAS PERHATIAN DAN BANTUANNYA DISAMPAIKAN
TERIMA KASIH.

PETUGAS YANG MENERIMA RUJUKAN DOKTER/PERAWAT/BIDAN

YANG MERUJUK

………………………………………… ……………………………………………………….
NIP/NRPTT : NIP/NRPTT : …………………………………..
DARI RS/PUSKESMAS/PUSTU/POLINDES
NO. TEL/HP