PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

STATUS PASIEN
NO. RM :

 Nama : ……………………………………………………………………  Cara Kunjungan

1. Datang Sendiri
 Tempat/Tgl. Lahir :…………………./……./……………………(Tgl/bln/thn)
2. Rujukan
 Umur :……………………th/Bln 3. Lainnya......................…
 Alamat :……………………………………… …….RT…..RW………..
 Cara Pembayaran
Kel/Ds……………………. Kec……………………………… 1. Bayar Sendiri
2. BPJS
Kab/kota……………….. No.Hp …………………………..
 Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan
 NO KTP/KK/SIM
 Pekerjaan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya ……………….
 Status perkawinan : 1. PNS 2. Wiraswasta 3. Pelajar …………………………………………….
4. Swasta 5. Mahasiswa 6. Lainnya …………
: 1. Kawin 2. Tidak Kawin
PENANGGUNG JAWAB : POLI TUJUAN :
 Nama : …………………………………………………………………….  Poli Umum
 KIA
 Tempat/tgl lahir :……………………………………………………………………..
 MTBS
 Umur :………………………………………………………………………  Poli Gigi
 Alamat :………………………………………………………………………
 No Hp :……………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
HARI/ TANGGAL NAMA DAN
KELUHAN DAN PEMERIKSAAN
DAN JAM TTD PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

NAMA PASIEN : No.RM

TTL / JENIS KELAMIN :
HARI/ TANGGAL NAMA DAN
KELUHAN DAN PEMERIKSAAN
DAN JAM TTD PETUGAS