PUSKESMAS REWARANGGA

Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645

Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 1

No. RM

FORMULIR REKAM MEDIS

Tanggal : ……………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………..

Tanggal lahiir : ………………………………………………………………………….

Alamat : Jalan : ………………………………….

No : ……………………….. RT : ……………………. RW : ……………….

Kelurahan/Desa : ……………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………..

Kabupaten : Ende

Propinsi : NTT

Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP SMA

Diploma S1 Lainnya,sebutkan……………..

Pekerjaan : Petani PNS TNI/Polri Wiraswasta

Sopir Tukang Nelayan Pelajar

Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin Belum Kawin

Agama : Katolik Protestan Islam Hindu Budha

Nama ibu kandung : …………………………………………………

Nama KK :………………………………………………….

Cara pembayaran : Umum

Gratis

Jampersal

Jamkesda,NO……………………………………

BPJS No……………………………………
 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 2
No RM

I. PENGKAJIAN Tanggal : ……………………………………………………

1. Anamnesa
Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.Riwayat penyakit terdahuluh : TBC Kejang Operasi

Lainnya,sebutkan……………..

4.Riwayat penyakit keluaga : HT DM Asma Ca

PJK TBC Gangguan Jiwa

5.Alergi : Tidak Ya,Sebutkan :

II. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Coma

TTV : TTV : TD : …………….. mm/Hg S : …………….. ⁰C

N : …………….. x/mnt RR : …………….. x/mnt
BB : ………………………kg
TB : ………………………Cm

III. Pemeriksaan Penunjang

Lab ( Terlampir )

Lain-lain ( Bila Ada )

 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 4

No. RM

Tanggal : ………………………………………………

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. PRIORITAS/MASALAH
 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 6

No. RM

LEMBAR INFORMASI KEPERAWATAN

No Jenis Informasi
1. Penyakit
2. Terapi
3. Diet
4. PHBS :  Persalinan ditolong Nakes
 ASI Eklusif

 Penimbangan Bayi & Balita

 Menggunakan air bersih

 Mencuci tangan dengan sabun & air bersih
 Menggunakan jamban sehat
 Memberantas jentik di rumah
 Makan Buah dan Sayur tiap hari
 Melakukan aktifitas fisik tiap hari
 Tidak merokok didalam rumah
5. Fisioterapi Dada
6. Teknik relaksasi
7. Batuk Efektif
8. Kompres Hangat
9. Personal Hygiene
10. Latihan Otot Pasif
11. ROM Aktif/Pasif
12. Perawatan Luka
13. Perawatan Payudara
14. Perawatan Kateter
15. Perawatan Tali Pusat
16. Perawatan Kulit
17. Perawatan perineal
18. Perawatan Telinga
19. Perawatan Mata
20. Perawatan Hidung
21. Inhalasi
22. Pemberian Oralit
23. Pijat bayi
24. Lain-lain,sebutkan

Pemberi Informasi Penerima Informasi

 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 7

No. RM

INSTRUKSI DOKTER

Hari/ Anamesis dan pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi

Tanggal
 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 8

No. RM

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima Informasi :
No Jenis Informasi Informasi Tanda tangan /
Paraf
1 Diagnosis
2 Tindakan Kedokteran
3 Tata Cara
4 Tujuan
5 Resiko
6 Koplikasi
7 Prognosis
8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dana tau diskusi Dokter/Perawat/Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda tangan Pasien/Wali
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah saya pahami

Bila Pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga dekat.
Yang menyatakan Saksi I Saksi II

Petugas : Nama : Nama :

 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 9

No. RM

( Khusus bagi pasien yang mendapat tindakan medis )

Hari/Tanggal Jam Catatan Perawatan Nama jelas /

Tanda tangan
 PUSKESMAS REWARANGGA
Jln.Sultan Hasanudin KM. 06 No WA/HP : 081 238 355 645
Email : Puskesmas Rewarangga@gmail.com

RM 3

No. RM

NAMA : PENGIRIM :
UMUR : RUANGAN :
KK : :
ALAMAT
IBU KANDUNG : :
HARI/TGL

RM 3

JENIS
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. DARAH
- Hb ♀: 11,0 - 14,0 g/dl ♂: 13,9 -
(Hemoglobin) 16,0 g/dl
- Leukosit 5.000 – 10.000 mm3
- Trombosit 150.000 - 400.000 mm3
- Malaria (DDR) Negatif
- Golongan
Darah
- Gula Darah
Sewaktu 70 - 200 mg/dl
- Gula Darah
Puasa 70 - 100 mg/dl
- Gula Darah 2
jam PP ≤140 mg/dl
♂ : 2 - 8,5 mg/dl ♀: 2 - 8
- Asam Urat mg/dl
- Cholesterol < 200 mg/dl
- HBs Ag Negatip
- HIV  Negatif
- Sipilis  Negatif
2. URINE
HCG (Tes
Kehamilan)
Kimia Urine
- Protein Negatif
- Reduksi Negatif
- pH 5
- BJ 1,005g/ml
- Leukosit
- Bilirubin
- Keton
- Nitrit
- Eritrosit
- Urobilin
3. BTA
- Suspek Negatif
- Follow Up II Negatif
- Follow Up IJI Negatif
- Follow Up V Negatif
- Akhir
Pengobatan Negatif

Pemeriksa
 (.................................................)

Hari/ Anamesis dan pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi

Tanggal