BIDAN PRAKTIK MANDIRI

PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb

Alamat : Tiyuh Mulya Jaya, Kec. Gunung Agung, Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : ….../……./……/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada Hari : ………………., Tanggal : …………………….., Pukul ………….

Telah lahir seorang bayi

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya*
Kelahiran ke : …………………………………………..
Berat Lahir : ……… Gram
Panjang Badan : ……… CM
Di rumah / Rumah Bidan / Polimdes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit*
Alamat : ……………………………………………………………..
Diberi nama :
………………………………………………………………………………………..
Dari Orang Tua
Nama Ibu : ……………………………………………Umur : …………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………Umur : ………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Mulya Jaya, ……………………… 2019

Penolong Persalinan

PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb

NIP. 199106172017052002
 BIDAN PRAKTIK MANDIRI
PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb
Alamat : Tiyuh Mulya Jaya, Kec. Gunung Agung, Kab. Tulang Bawang Barat

PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

Nama dan Tanda Tangan

Tanggal Jenis Pelayanan
Dokter / Bidan Pasien / Keluarga

Pasien / Keluarga

(…………………………………)
 BIDAN PRAKTIK MANDIRI
PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb
Alamat : Tiyuh Mulya Jaya, Kec. Gunung Agung, Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT PELAYANAN PERSALINAN

Nomor Surat : …………………………

Nama Pasien : ………………………………………………………..

Nama Suami : ………………………………………………………..
Umur Pasien : ………………………………………………………..
No. Kartu BPJS Kes : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
No. Telp / HP : ………………………………………………………..

Pasien / Keluarga

(…………………………………)
 BIDAN PRAKTIK MANDIRI
PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb
Alamat : Tiyuh Mulya Jaya, Kec. Gunung Agung, Kab. Tulang Bawang Barat

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : …………………………..

Tanggal masuk rawat inap : …………………………..
Tanggal keluar rawat inap : …………………………..
Jumlah hari perawatan : …………………………..
GPA (Gravid, Partus, Abortus : …………………………..
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah keluar : SEMBUH / PULANG PAKSA / MENINGGAL DUNIA
DIRUJUK : ……………………………………………….

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap

Mampu PONED Suka Jaya

( LISDALINA,S.ST,M.Kes )
NIP. 196907031990032005
 PENAPISAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

NO PENYULIT YA TIDAK
1. Riwayat Bedah Caesar
2. Perdarahan Pervaginam
3. Persalinan kurang bulan ( usia kehamilan kurang dari 37 minggu )
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam)
Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( kurang dari 37
6.
minggu usia kehamilan )
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda / Gejala Infeksi
10. Preeklamsi / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus 40cm atau lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi majemuk
16. Kehamilan gemeli
17. Tali pusat menumbung
18. Syok
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal / Riwayat Penyakit Pemeriksaan

Jam TD Suhu Nadi

Diagnosa Bidan yang menolong persalinan

…………………………………

PRIMA ATINA YUSTICIA,A.Md.Keb

NIP. 199106172017052002