SURAT RUJUKAN

BIDAN ELYN, S.ST

Alamat : Pandangan kulon, Kec. Kragan Kab. Rembang 59273
(Depan SD Pandangan Kulon)
Rembang, ……………..20…..

Kepada :
Yth. dr. S. Emillya Anggraeni, Sp.OG, M.Kes
d/a RSI Arafah Rembang

Dengan hormat,
Bersamaan ini saya kirimkan pasien,
Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………th (L/P)
Paritas : G P A Umur kehamilan : ……………
Alamat : …………………………………………
Hasil pemeriksaan :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosis : …………………………………………
Tarapi sementara : …………………………………………
Mohon : 1. Konsul dan advis / saran
2. Penanganan / Tindakan selanjutnya
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Bidan Elyn, S.ST

NIP. 197412292006042016

UMPAN BALIK / JAWABAN

Yth. Bidan ………………………………………………….. Di …………………………
Terimakasih atas kepercayaan dan kerjasamanya.
Hasil pemeriksaan kami :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Diagnosis :
Saran / Terapi :
Rembang, ……………… 20……
Hormat saya,

dr. S. Emillya Anggraeni, Sp.OG, M.Kes