PRAKTEK MANDIRI DOKTER GIGI

drg Liana Putri Susanti

Ponosaran Lor Daleman 022/004 Girikerto Turi Sleman

SURAT RUJUKAN
No:………………………….

Kepada Yth
TS……………..
Di………………………

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada pasien:
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan anamnesa :
……………………………………………………………………………………………………..
Dengan diagnosa:
…………………………………………………………………………………………………….
Sudah diberikan tindakan :
……………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat rujukan ini kami kirimkan dan mohon dilakukan tindaklanjut untuk pasien
tersebut di atas.
Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

…………………………………