PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGU MULYO
Jalan. Lintas timur desa Tugu Mulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten OKI 30657

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth :s…………………
Rumah Sakit…………………………..
di………………………..

Dengan Hormat,
Bersama ini kami merujuk penderita :
Nama :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/KK :

Berdasarkan pemeriksaan tanggal

Anamnese : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Pem.Fisik : Sens : ………………….. TD : …………..MmHg
: HR : ……… X/mnt RR : …………..X/mnt
: Temp : ……… 0C
: Pem.Khusus : …………………………………………………………
………………………………………………………....
………………………………………………………….
D/Sementara : ……………………………………………………………………………….
Th/Awal : ……………………………………………………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Tugu Mulyo,

dr. Ayu Anggia Trida

NIP. 19850609 201704 2 005

Jawaban hasil rujukan dari unit pelayanan……………………..RS…………………

Hasil pemeriksaan :

Diagnosa :
Terapi :

Dokter Pemberi Terapi