PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEMPAE
Alamat : Jl,Petta Oddo No 03 Telp.085343991001 Parepare KP 91132

Nomor : …………………….. Parepare,……………………………..

Lampiran : …………………….. Kepada YTH
Perihal : Surat Rujukan Pasien dr/drg ………………………………….
UPTD Puskesmas Cempae
Di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami konsulkan Pasien
Nama : ……………………………………
Umur : …………………………… Bln/Thn
Jenis Kelamin : Laki Laki/Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Dengan
Anamnesa : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………………………………………..

Terapi/Tindakan Yang telah diberikan

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Hormat saya
Penanggung Jawab Pustu

Rachmawati,S.Kep
Nip.197407011994032004
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEMPAE
Alamat : Jl,Petta Oddo No 03 Telp.085343991001 Parepare KP 91132

LEMBAR INFORMED CONSENT

( Lembar Persetujuan Pasien)

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tujuan dan manfaat

dari Tindakan medis yang dilakukan ,saya menyatakan (Bersedia/Tidak bersedia) dilakukan
Tindakan medis tersebut tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Saya memahami bahwa
Tindakan medis ini tidak akan berakibat buruk bagi saya

Parepare,
Pelaksana Tindakan Klien

(……………………..) ( …………………………)