Nama Pasien : …………………….. Nama Orang Tua Jam : …………….

Umur : …………………….. Atau Pengirim: …………….

Status Pasien Obstetri Pekerjaan : ……………………. Penanggung Jawab
Tanggal : ……............
Neonatal Puskesmas Alamat : ……………………. ………………………
…………………………………… Alamat : …………….
…

Keluhan Anamnesis: (RPS/RPD) Vital Sign Pemeriksaan Umum

Utama ………………………… Tensi: ……. R: ……. Caput/Colli
STATUS
PASIEN SAAT … T : ……. N : …… Thorax
MASUK ………………………… KU/Kes : ………….. Abdomen
… Ekstremitas
…………………………
…
Diagnosa Kerja ( Medik ) : Intruksi Tindakan Medik / Terapi : Pemeriksaan Obstetrik Perasat Luar
…………………………… ……………………………………………….
………………………… Jam :
…………………………… ……………………………………………….
………………………....
…………………………… ……………………………………………….
Diagnosa Banding : ……………………….... Paraf dr Pemeriksaan Dalam / PD :
…………………………… ………………………… Masuk ……………………………………………….
…………………………… ………………………… ……………………………………………….
…………………………… ………………………… ……………………………………………….

Nama Pasien / Wali :

……………………….. Informed Concent
Pasien & atau wali pasien menyatakan setuju terhadap Tindakan
Tanda tangan :
Tindakan medis atau paramedis yang dilakukan dalam perawatan rawat inap oleh petugas
Diruang perawatan sesuai prosedur perawatan dan pengobatan rawat inap di Puskesmas

Vital Sign K/U /DJJ

Ibu JANIN
Jam/ Tgl Catatan Pimpinan Persalinan (Frek)
T V R S
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….
Nama & ………………………………………………………………………….
Paraf dr.
………………………………………………………………………….
Atau Bidan
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………. ………………………………………………………………………….

Status Vital Sign : Diagnosa Cara Keluar Kesimpulan : Nama

Saat T : ……mmHg Saat Keluar 1.APS/ 1.Stabil Paraf dr
Keluar
Tanggal : R : …... x/m PUPAK 2.Membaik
Jam : N : …… x/m 2.BLPL 3.Memburuk
S : …… 3.Rujuk 4.Meninggal