Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien: NO. RM Tgl.

Lahir Jenis Kelamin : L/P

Kontrol Tanggal:
Poliklinik Tempat:
Rencana Diet ……………………………………………………………………………………………………..........
.............
………………………………………………………………………………………………………………
Instruksi Pulang ………….
………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………........
............
………………………………………………………………………………… Segera kembali ke Gawat Darurat
………………………………………………………………………………… Rumah sakit jika terjadi :
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
Edukasi (followUp) ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Kondisi Waktu Keluar RS : Cara Keluar :


SEMBUH DIIJINKAN PULANG
BELUM SEMBUH PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
MEMBAIK PINDA RS
MENINGGAL> 48 JAM DIRUJUK KE…………………………………………………. ……
MENIGGGAL> 48 JAM LAIN-LAIN………………………………………………………….
Pengobatan yang dilanjutkan : POLIKLINIK RSUDSWG RS LAIN PUSKESMAS DOKTER LUAR ……………..
Terapi Pulang :

Cara Nama Obat Jumalah Dosis Frekuensi Cara


Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi
Pembelian Pembelian

Palopo,…………………………………………Jam……………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Lembar 1 : Rekam Medis
Lembar 2 : Pasien
Lembar 3 : Penjamin
…………………………………………………………………………
Tanda Tangan Dan Nama Lengkap
PUSKESMAS WARA BARAT
Jl. Lasaktia Raja Km 4 Lebang Telp. (082293188105)
Website:Pkmwarabarat.com/email:pkmwabar@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai