Kontrol Tanggal:
Poliklinik Tempat:
Rencana Diet ……………………………………………………………………………………………………..........
.............
………………………………………………………………………………………………………………
Instruksi Pulang ………….
………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………........
............
………………………………………………………………………………… Segera kembali ke Gawat Darurat
………………………………………………………………………………… Rumah sakit jika terjadi :
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
Edukasi (followUp) ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Palopo,…………………………………………Jam……………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Lembar 1 : Rekam Medis
Lembar 2 : Pasien
Lembar 3 : Penjamin
…………………………………………………………………………
Tanda Tangan Dan Nama Lengkap
PUSKESMAS WARA BARAT
Jl. Lasaktia Raja Km 4 Lebang Telp. (082293188105)
Website:Pkmwarabarat.com/email:pkmwabar@gmail.com