FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Elpi Al Azis
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : ..................................
.
No. Telp / HP :

Bersama ini disampaikan saran / keluhan kami mengenai pelayanan RSU ELPI AL AZIS , tentang hal-hal
yang dialami oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien :

Nama : .
Dirawat / berobat di Unit Rawat Jalan :
Mengenai / Hal :
Kronologis keluhan

Pertanyaan :

Saran / Harapan :

Rantauprapat, .......
Hormat Kami,

( ........................................... )
RSU ELPI AL AZIS RANTAUPRAPAT
Kesembuhan Pasien Adalah Prioritas Kami
 Rahasia Jabatan dipegang penuh

PENYELESAIAN KOMPLAIN

Tanggal Penyelesaian :
Solusi :

Pihak Komplain, Diselesaikan Oleh,

( .. ) ( .. )

RSU ELPI AL AZIS RANTAUPRAPAT

Kesembuhan Pasien Adalah Prioritas Kami