KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ENGGAL SARAS

Jl.Raya Bangunrejo, Dusun I Bangunrejo,RT 02/ RW 01

Bangunrejo,Lampung Tengah Kode Pos 34173
Hp : 082376670388

Kajian Awal Pra Anestesi

No RM : Tanggal Lahir :
Nama Pasien : Alamat :
Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah :
Jam : Berat : kg Rencana Operasi :
Riwayat Medis Problem saat ini

Riwayat Pengobatan : ………………. Kardiovaskuler : ………………………………

Alergi : ………………. Pernafasan : ………………………………
Pemakaian obat-obatan : ……………….. Diabetes :………………………………..
Perokok : ………………. Neurologis : ……………………………..
Riwayat anestesi : ……………… Artritis/otot&rangka : ……………………………….
Riwayat penyakit : ……………… Ginjal : ………………………………
Keluarga Lainnya : ……………………………..

Pemeriksaan fisik
TD : mmHg N: RR : /menit Suhu : C
x/menit Extremitas :
Jantung : Neurologis :
Paru : Lain-lain :
Jalan nafas :
Laboratorium :

Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Jenis Obat :
Dokter
Dosis Obat :
Teknik Anestesi :