PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor : Gajah Mada No 15 Jember E-mail : rolas.medika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PENANGGUNG JAWAB KLINIK ROLAS

MEDIKA
NOMOR : ROLAS/SK-03/001/2017
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI KLINIK ROLAS MEDIKA

MENIMBANG : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan

klinis di Klinik Rolas Medika, maka perlu dilakukan pengembangan

pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

di klinik rolas medika dan jejaring laboratorium.

b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laborat perlu ditentukan jenis -

jenis pemeriksaan laborat yang dapat dilaksanakan di Klinik Rolas Medika

serta laboratorium jejaring KLinik Rolas Medika;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan

Keputusan Penanggung Jawab Klinik Rolas Medika tentang Jenis Jenis

Pemeriksaan Laboratorium di Klinik Rolas Medika .

MENGINGAT : 1. Undang - Undang Nomor 36 Atn 2009 tentang Kesehatan;;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 657/ Menkes/ PER/

VIII/ 2009 tentang Pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi

Biologik dan Muatan Informasinya;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/ Menkes/

 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor : Gajah Mada No 15 Jember E-mail : rolas.medika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

PER/ X/ 2010 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan

Wabah dan Upaya Penanggulangannya;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364/ Menkes/ SK/

III/ 2003 tentang Laboratorium Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1674/ Menkes/ SK/ XII/ 2005 tentang

Pedoman Jejaring Pelayanan Laborat Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741/MENKES/PER/X/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KEPALA KLINIK ROLAS MEDIKA TENTANG

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK ROLAS MEDIKA.

KESATU :
Pemeriksaan laboratorium berupa Hematologi (darah lengkap), widal, urine lengkap dilakukan di
laboratorium jejaring yakni di Prosenda dan Rumah Sakit Roles Media.
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor : Gajah Mada No 15 Jember E-mail : rolas.medika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

KEDUA :
Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Kepala Klinik Rolas Medika

drg. Hindun Mardiyana

 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor : Gajah Mada No 15 Jember E-mail : rolas.medika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

LAMPIRAN PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ROLAS

MEDIKA
NOMOR : Rolas/SK-03/001/2017
TENTANG : PEMERIKSAAN LABORQATORIUM

PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN DI LABORATORIUM JEJARING

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi:
Hematologi Lengkap
HB
Lekosit
Trombosit
Hematrokit
Golongan Darah
Klinik Rutin:
Urine Lengkap
Albumin Urine
Test Kehamilan:
Plano Test
B-HCG Urine
Faal Ginjal
BUN
Creatinin
Urid Acid
Lemak Darah
Total Cholesterol
Trigliserida
HDL-Chol
LDL-Chol
Faal Hati
SGOT
SGPT
Gula Darah
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor : Gajah Mada No 15 Jember E-mail : rolas.medika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

Puasa
2 Jam PP
Acak
Imunologi
Widal Slide
HBs Ag

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Kerala Klinik Rolas Medika

drg. Hindun Mardiyana