KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO

Jl. Raya Sugio – Lamongan No. 03, Telp. ( 0322 ) 458 293
Email: Bpmuhammadiyahsugio@gmail.com
Ijin Operasional : 445/371/Klinik/413.111/2020

Kajian Pra Anestesi dan Bedah

ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI No. RM :

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Pra Bedah : …………………….

Jam : Berat : kg Minor
Rencana Tindakan Bedah : …………………….

Riwayat Medis Problem saat ini

Medikasi : ………………………... Kardiovaskuler :
………………………... Pernafasan :
Alergi : ………………………... Diabetes :
Pemakaian Obat-Obatan : ………………………... Neurologis :
………………………... Artritis/Otot & Rangka :
Perokok : Ya Tidak Ginjal :
Riwayat Anestesi : ………….Tgl………… Lainnya :
………….Tgl…………
Riwayat Penyakit : ………………………...
Keluarga : ………………………...
Makan Minum Terakhir : ………………………...

Pemeriksaan Fisik
TD : mmHg N: ×/menit RR : /menit Suhu : o
C
Jantung : Extremitas :
Paru : Neurologis :
Jalan Nafas : Lain-lain :

Laboratorium
Hb : Gula :
Urine : Ureum/Kreatinin :
Elektrolit HbsAg :
Na : CT :
K : BT :
Cl : Lainnya :
Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :

Monitor Invasive : Dokter Anestesi

Teknik Khusus :
Klasifikasi ASA :
Rencana : General anestesi
Regional anestesi /SAB
Regional anestesi Epidural ( dr ……………………………….)
 ASSESMEN PRA BEDAH (TINDAKAN BEDAH MINOR)
Assesmen Pra Operasi :
Jam …………………….WIB Tanggal :
* Data Subyektif ( anamnesis )
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
D * Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
I
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
R …………………………………………………………………………………………………………
A Diagnosis Pra Operasi :
W
Estimasi waktu yang dibutuhkan ……………… jam
A
T Tindakan Bedah Minor :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
I
N Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi bedah minor pada tubuh pasien
A Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi Deskripsi singkat apabila tidak dapat
P tubuh pasien dengan tanda garis (-), tanda lingkar (O) atau dilakukan penandaan pada tubuh
tanda panah (), pasien
JANGAN menggunakan silang (X)

Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam bedah minor

Dokter Operator Pasien Keluarga

(………………………………………..) (……………………………………..)