RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WITA Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................
…………………………………………………………................................................................................
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
Rencana Operasi :
…………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)