DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jln. Raya Kedungdung No. 590 Telp.082331252153 Email: puskesmaskedungdung@gmail.com
MODUNG
69166
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
NAMA PASIEN :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN
a. Pencabutan gigi* ..
b. Perawatan syaraf gigi* .
anestesi
Setelah
anestesi
Sebelum
pasien
pulang
Kedungdung,
Pemeriksa