Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jln. Raya Kedungdung No. 590 Telp.082331252153 Email: puskesmaskedungdung@gmail.com
MODUNG
69166

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN
a. Pencabutan gigi* ..
b. Perawatan syaraf gigi* .

Nama Obat Yg Tanda Vital


No. Dosis Waktu KU
Digunakan Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum

anestesi

Setelah

anestesi

Sebelum

pasien

pulang

*lingkari sesuai tindakan yang diberikan dan tulis elemen gigi

Kedungdung,
Pemeriksa

drg. Zulaikha Dwi Lestari


NIP 19900305 201503 2 010

Anda mungkin juga menyukai