PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU NO RM :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SENGAYAM NAMA :
Jl. Lintas Provinsi KalSel – KalTim Km.428
Desa Sengayam
Kecamatan Pamukan Barat 72184 TTL :
FORMULIR MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN
TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Sebelum Anestesi Saat Anestesi Setelah Anastesi

KU : Tindakan :

TD : mm/Hg
ᵒC
SUHU :

RR : x/menit

N : x/menit

TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

Sebelum Tindakan Saat Tindakan Setelah Tindakan
Pembedahan Pembedahan Pembedahan
Persiapan
1. Alat yang digunakan :

2. Obat-obatan yang dipakai :

Sengayam, .............................................................
 Perawat/Bidan Dokter/Dokter Gigi

( ) ( )
Ttd & Nama Perawat/Bidan Ttd & Nama Perawat/Bidan

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU NO RM :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SENGAYAM NAMA :
Jl. Lintas Provinsi KalSel – KalTim Km.428
Desa Sengayam
Kecamatan Pamukan Barat 72184 TTL :

LAPORAN TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

Nama Dokter : Nama Perawat :

Diagnosa :
Pre-tindakan pembedahan

Jenis Anestesi Lokal :

Diagnosa :
Post-tindakan pembedahan

JENIS TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR :

Tanggal Tindakan Jam Tindakan Dimulai Jam Tindakan Selesai

Laporan Tindakan Pembedahan :

Tanda Tangan Dokter
etelah Anastesi

mm/Hg
ᵒC

x/menit

x/menit

Tindakan
bedahan

.................................
ai