PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIES
KECAMATAN BIES
Jln. Takengon Angkup Desa Simpang Uning Niken Kec. Bies 24561
Email: puskesmas bies @gmail.com website : www.puskesmasbies.blogspot.com

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS

PASIEN SELAMA ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................

Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Jenis Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Poli : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam Selesai Tindakan : .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt