PEMERINTAH KOTADUMAI

DI
NASKESEHATAN
PUSKESMASBUMIAYU
Jl
.BudiUt omo–DUMAI ,28813
Email:pusk.bumi
ayu@gmail.
co.
id

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

ANESTESI/SEDASI
Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................
Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Jenis Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Poli : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam Selesai Tindakan : .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt