Resep

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB.
KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI

JL. AGUSSALIM KEC. BENAI KODEPOS 29566 JL. AGUSSALIM KEC. BENAI KODEPOS 29566
E-mail : pkmbenai@gmail.com E-mail : pkmbenai@gmail.com
drg. YULIA NENGSIH drg. YULIA NENGSIH

SIP : 109/DPMPTSP-PNP/1.02.01.02.1/2021 SIP : 109/DPMPTSP-PNP/1.02.01.02.1/2021
Tgl Resep :................................... No RM : 00 Tgl Resep :................................... No RM : 00
R/ R/
BPJS BPJS
Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

BB/TB :.................................. Dokter Pemeriksa BB/TB :.................................. Dokter Pemeriksa
Diagnosa :.................................. Diagnosa :..................................
No HP :.................................. No HP :..................................
Alamat :.................................. drg. Yulia Nengsih Alamat :.................................. drg. Yulia Nengsih
PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI



R/ R/
UMUM UMUM

No HP :.................................. No HP :..................................
dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes

SIP : 440/KS-SDKK/XI/2017/112 SIP : 440/KS-SDKK/XI/2017/112
R/ R/
UMUM UMUM

No HP :.................................. No HP :..................................
Alamat :.................................. dr.H. Armen Suheri, M.Kes Alamat :.................................. dr.H. Armen Suheri, M.Kes


R/ R/
UMUM UMUM

No HP :.................................. No HP :..................................

R/ R/
BPJS BPJS

No HP :.................................. No HP :..................................


R/ R/
BPJS BPJS

No HP :.................................. No HP :..................................
PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI B
JL. AGUSSALIM KEC. BENAI KODEPOS 29566
E-mail : pkmbenai@gmail.com
dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes Poli : UMUM / KIA / LANSIA dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes
SIP : 419/DPMPTSP-PTSP/1.02.01.01.1/2022 Alergi :....................................... SIP : 419/DPMPTSP-PTSP/1.02.01.01.1/2
Tgl Resep :....................................... No. RM :....................................... Tgl Resep :.......................................
R/ TELAAH RESEP R/
NO INDIKATOR YA TIDAK
1:00 Nama & Paraf Dokter
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
5:00 BB dan TB Pasien
6:00 Ruangan / Unit Asal Resep
7:00 Nama, Bentuk, Kekuatan Obat
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat
10:00 Stabilitas Obat
11:00 Aturan dan Cara Penggunaan Obat
Tepat Indikasi, Dosis, dan Waktu

12:00
Penggunaan
13:00 Duplikasi Pengobatan
14:00 Alergi dan ROTD
15:00 Kontra Indikasi
16:00 Interaksi Obat
17:00 Kesesuaian Resep dengan Formularium
PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
Pro/Umur/JK :..................................../.........Th ( L / P ) Pro/Umur/JK :..................................../
BB/TB :...........Kg /...........Cm Dokter Pemeriksa BB/TB :...........Kg /...........Cm
Alamat/No HP :........................./........................... Alamat/No HP :........................./..........
Status Pasien : BPJS / UMUM / dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes Status Pasien : BPJS / UMUM /
Lembar Pemberian Informasi Obat Lembar Pemberian Informasi Obat

Nama Obat Indikasi Efek Samping TANDA TANGAN & NAMA Nama Obat Indikasi
Sediaan Penyimpanan PENERIMAAN MENYERAHKAN PASIEN Sediaan Penyimpanan

Kontra
Indikasi
Dosis Stabilitas Dosis Stabilitas
Cara Pakai Interaksi Lain - Lain Cara Pakai Interaksi

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI
Poli : UMUM / KIA / LANSIA

01.1/2022 Alergi :.......................................
No. RM :.......................................
TELAAH RESEP
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
........../.........Th ( L / P )
Dokter Pemeriksa
...........................
dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes
Efek Samping TANDA TANGAN & NAMA
PENERIMAAN MENYERAHKAN PASIEN

Kontra
Indikasi
Lain - Lain
DINAS KESEHATAN
dr. TIA HANDAYANI SINAGA Poli : UMUM / KIA / LANSIA dr. TIA HANDAYANI SINAGA
R/ TELAAH RESEP R/
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
Pro/Umur/JK :..................................../.........Th ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................
Alamat/No HP :........................./........................... Alamat/No HP :........................./.........
Status Pasien : BPJS / UMUM / dr. TIA HANDAYANI SINAGA Status Pasien : BPJS / UMUM /


Kontra Indikasi

DINAS KESEHATAN

2.01.01.2/2023 Alergi :.......................................
............. No. RM :.......................................
TELAAH RESEP
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
................/.........Th ( L / P )
.........Cm Dokter Pemeriksa
..............
...../...........................
dr. TIA HANDAYANI SINAGA

Kontra Indikasi
Lain - Lain
DINAS KESEHATAN
dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes Poli : UMUM / KIA / LANSIA dr. H. ARMEN SUHERI, M.Kes
R/ TELAAH RESEP R/
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
Pro/Umur/JK :..................................../.........Th ( L / P ) Pro/Umur/JK :..................................../
Alamat/No HP :........................./........................... Alamat/No HP :........................./..........
Status Pasien : BPJS / UMUM / dr. H. Armen Suheri, M.Kes Status Pasien : BPJS / UMUM /


Kontra
Indikasi

DINAS KESEHATAN

01.1/2022 Alergi :.......................................
No. RM :.......................................
TELAAH RESEP
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
........../.........Th ( L / P )
Dokter Pemeriksa
...........................
dr. H. Armen Suheri, M.Kes

Kontra
Indikasi
Lain - Lain
DINAS KESEHATAN
drg. YULIA NENGSIH Poli : GIGI drg. YULIA NENGSIH

SIP : 109/DPMPTSP-PNP/1.02.01.02.1/2021 Alergi :....................................... SIP : 109/DPMPTSP-PNP/1.02.01.02.1/2
R/ TELAAH RESEP R/
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
Pro/Umur/JK :..................................../.........Th ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................
Alamat/No HP :........................./........................... Alamat/No HP :........................./.........
Status Pasien : BPJS / UMUM / drg. YULIA NENGSIH Status Pasien : BPJS / UMUM /


Kontra Indikasi

DINAS KESEHATAN
Poli : GIGI
.01.02.1/2021 Alergi :.......................................
............. No. RM :.......................................
TELAAH RESEP
2:00 Tanggal Resep
3:00 Nama Pasien
4:00 Umur Pasien
8:00 Dosis Obat
9:00 Jumlah Obat

12:00
Penggunaan

Perubahan Obat
Ket Paraf
Tertulis Menjadi
................/.........Th ( L / P )
.........Cm Dokter Pemeriksa
..............
...../...........................
drg. YULIA NENGSIH

Kontra Indikasi
Lain - Lain
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI


R/ R/
BPJS BPJS

No HP :.................................. No HP :..................................

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI


R/ R/
UMUM UMUM

No HP :.................................. No HP :..................................

Resep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB.

BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI

E-mail : pkmbenai@gmail.com E-mail : pkmbenai@gmail.com

drg. YULIA NENGSIH drg. YULIA NENGSIH

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI

BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI BLUD UPTD PUSKESMAS BENAI

E-mail : pkmbenai@gmail.com E-mail : pkmbenai@gmail.com

drg. YULIA NENGSIH drg. YULIA NENGSIH

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI

dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI

dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes dr.H. ARMEN SUHERI, M.Kes

Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P ) Pro/Umur/JK :....................................................... ( L / P )

1:00 Nama & Paraf Dokter

2:00 Tanggal Resep

3:00 Nama Pasien

4:00 Umur Pasien

5:00 BB dan TB Pasien

6:00 Ruangan / Unit Asal Resep

7:00 Nama, Bentuk, Kekuatan Obat

8:00 Dosis Obat

9:00 Jumlah Obat

10:00 Stabilitas Obat

11:00 Aturan dan Cara Penggunaan Obat

Tepat Indikasi, Dosis, dan Waktu

14:00 Alergi dan ROTD

15:00 Kontra Indikasi

16:00 Interaksi Obat

17:00 Kesesuaian Resep dengan Formularium

PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT

Pro/Umur/JK :..................................../.........Th ( L / P ) Pro/Umur/JK :..................................../

BB/TB :...........Kg /...........Cm Dokter Pemeriksa BB/TB :...........Kg /...........Cm

Diagnosa :.................................. Diagnosa :..................................

Alamat/No HP :........................./........................... Alamat/No HP :........................./..........

Lembar Pemberian Informasi Obat Lembar Pemberian Informasi Obat

Sediaan Penyimpanan PENERIMAAN MENYERAHKAN PASIEN Sediaan Penyimpanan

Cara Pakai Interaksi Lain - Lain Cara Pakai Interaksi

Poli : UMUM / KIA / LANSIA

1:00 Nama & Paraf Dokter

2:00 Tanggal Resep

3:00 Nama Pasien

4:00 Umur Pasien

5:00 BB dan TB Pasien

6:00 Ruangan / Unit Asal Resep

7:00 Nama, Bentuk, Kekuatan Obat

8:00 Dosis Obat

9:00 Jumlah Obat

10:00 Stabilitas Obat

11:00 Aturan dan Cara Penggunaan Obat

Tepat Indikasi, Dosis, dan Waktu

14:00 Alergi dan ROTD

15:00 Kontra Indikasi

16:00 Interaksi Obat

17:00 Kesesuaian Resep dengan Formularium

PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT

Efek Samping TANDA TANGAN & NAMA