PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TAMAN KROCOK UPTD PUSKESMAS TAMAN KROCOK
Jl. Raya Taman Krocok No. 02 Jl. Raya Taman Krocok No. 02
e-mail : pkmtamankrocok@gmail.com e-mail : pkmtamankrocok@gmail.com
KECAMATAN TAMAN KROCOK KECAMATAN TAMAN KROCOK
B O N D O W O S O Kode Pos : 68291 B O N D O W O S O Kode Pos : 68291

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 847 / 430.9.3.10 / V /2023 NOMOR : 440/ / 430.9.3.10 / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Annisa Putri Astuti selaku Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Annisa Putri Astuti selaku
Dokter Puskesmas Taman Krocok Kecamatan Taman Krocok menerangkan dengan Dokter Puskesmas Taman Krocok Kecamatan Taman Krocok menerangkan dengan
sebenarnya bahwa : sebenarnya bahwa :
Nama : Zainur Rahmah Nama :...................................................................................................
Tempat / Tgl.Lahir : Bondowoso, 14 April 1994 Tempat / Tgl.Lahir :...................................................................................................
Pekerjaan : Perawat Pekerjaan :...................................................................................................
Alamat : Kemuningan RT 005 RW 001 Taman Krocok Alamat :...................................................................................................
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 2023
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 12 Mei 2023 Tekanan Darah :.................... mmHg Tinggi Badan :.................... cm
Tekanan Darah :120 / 70 mmHg Tinggi Badan : 151 cm Nadi / RR :.................... x/mnt Berat Badan :.................... kg
Nadi / RR : 78 / 20 x/mnt Berat Badan : 54 kg Suhu :.................... ºC Golongan Darah :....................
Suhu : 36, 7 ºC Golongan Darah :O Dinyatakan Sehat / Tidak Sehat. Tidak Cacat Jasmani / Rohani,
Dinyatakan Sehat / Tidak Sehat. Tidak Cacat Jasmani / Rohani, Refraksi Normal Refraksi.................... serta Bebas Buta, Tidak Bertato.
serta Bebas Buta, Tidak Bertato. Surat ini digunakan untuk .........................................................................................
Surat ini digunakan untuk Pendaftaran Pegawai Kontrak BLUD RSU dr.H. Koesnadi Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bondowoso
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Mengetahui
Mengetahui Kepala Puskesmas Taman krocok Yang Memeriksa
Kepala Puskesmas Taman krocok Yang Memeriksa

dr. Pong Hariadi Susetyo dr. Annisa Putri Astuti

dr. Pong Hariadi Susetyo dr. Annisa Putri Astuti NIP : 19770920 200604 1 012 NIP: 199307292020122011
NIP : 19770920 200604 1 012 NIP: 199307292020122011 Catatan :
Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan dari tanggal pengesahan
Catatan :
Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan dari tanggal pengesahan