GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................................................... ( L / P ) Tanggal lahir: ....................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien: □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas ...................... terhadap
pasien:
Nama : ........................................................... ( L / P ) Tanggal lahir: ....................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Nomor RM : ...........................................................
1. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas ......................................
2. Saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di UPTD Puskesmas dan
penandatanganan dokumen ini, Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
Hak pasien: Kewajiban pasien:
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak : a. Mematuhi Protokol Kesehatan yang berlaku:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan 1) Menggunakan masker;
yang berlaku di Puskesmas 2) Mencuci tangan menggunakan sabun & air
b. Mendapatkan informasi atas : mengalir;
1) Penyakit yang diderita 3) Menjaga jarak selama berada di wilayah kerja
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan Puskesmas/Pustu/Ponkesdes.
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya b. Membawa kartu identitas (KTP/ KK) setiap berobat/
dan alternatif lainnya berkunjung ke wilayah kerja
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau Puskesmas/Pustu/Ponkesdes.
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita c. Khusus pasien berobat/berkunjung di Puskesmas:
penyakit yang sama a. Pengguna layanan BPJS Kesehatan membawa
c. Meminta konsultasi medis. kartu JKN/KIS dan kartu berobat.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan b. Pengguna layanan Program Jaminan Kesehatan
dengan pelayanan . lainnya membawa persyaratan yang telah
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan ditentukan dan kartu berobat.
manusiawi. c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, berkunjung membawa kartu kunjungan/berobat.
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi d. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang e. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat
dilakukan. serta petunjuk pengobatan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan f. Memberikan informasi yang benar dan lengkap
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan kesehatan di Puskesmas.
masyarakat. g. Membayar biaya sesuai Peraturan Daerah yang
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan. berlaku bagi Pasien Umum.
3. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
dan dengan ini Saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, Tenaga medis dan
Paramedis untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainnya. Selama mendapat pelayanan di Puskesmas apabila Saya memerlukan pelayanan tindakan medis
invasive akan diberikan penjelasan oleh tenaga medis dan paramedis sebelum Saya menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
4. Saya setuju UPTD Puskesmas wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya kecuali untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, pihak asuransi kesehatan atau
pihak lain yang menjamin pembiayaan Saya. Terkecuali apabila Saya mengungkapkan sendiri atau orang
lain yang Saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/ suami/ istri/ kakak/ adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada UPTD Puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan dalam hal:
a. Pengambilan dokumentasi Saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan
dan pengobatan harus seijin Saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit Saya kepada siapapun tanpa seijin Saya baik terhadap keluarga
Saya (orang tua kandung/ suami istri/ kakak/ adik saya) kecuali Saya dalam kondisi tidak sadar.
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan ke UPTD Puskesmas. Dan
jika Saya membawanya maka Puskesmas tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso,................................
Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

(.....................................) (.....................................) (.....................................)