DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS KEDUNGBENDO
Jl. Raya Pacitan – Ponorogo Km. 19 Telp. (0357) 636060 Pacitan
Email : pkm.kedungbendo@gmail.com
LEMBAR PERNYATAAN
Pasien dan atau wali harus membaca, memahami, dan mengisi informasi sebagai berikut:
c. Mengijinkan pihak Puskesmas Kedungbendo untuk menyimpan dan atau memberikan informasi rekam medis
saya dalam bentuk apapun untuk :
Penyedia layanan kesehatan lainnya sejauh untuk kepentingan proses perawatan
Keperluan klaim asuransi / BPJS / perusahaan dan lembaga pemerintah
Kepentingan penyidikan dan penyelidikan yang diperintahkan oleh undang-undang.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.
Pacitan,……………………………………
Petugas Pasien / Wali
(Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang)