PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………

Adalah pasien/penanggung jawab pasien atas nama :

Nama pasien : ……………………………………………………………

Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………
Jaminan perawatan : ……………………………………………………………

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/5673/2021 tentang

Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19), maka selama saya/keluarga saya dirawat inap di RSUD Sangkulirang untuk kasus COVID-19
dan tidak dipungut biaya pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit.

Sangkulirang

Mengetahui,
Petugas administrasi klaim yang membuat pernyataan,
RSUD Sangkulurang (pasien/penanggung jawab pasien)

(tanda tangan dan nama penjelasan) tanda tangan dan nama penjelasan)