Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

Surat Keterangan Dalam Perawatan (SKDP)


Nomor: 001639 / RSUDS / SKDP / /20

No. RM : ……………………………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Poliklinik : ……………………………………………………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………..
Terapi : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Surat Rujukan : ……………………………………………………………………………………..
Belum dapat dikembalikan ke FKTP Perujuk dengan alasan:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosis di atas pada
Tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Sangkulirang, ……………….20......
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………...……………..…)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

Surat Keterangan Dalam Perawatan (SKDP)


Nomor: 001640 / RSUDS / SKDP / /20

No. RM : ……………………………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Poliklinik : ……………………………………………………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………..
Terapi : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Surat Rujukan : ……………………………………………………………………………………..
Belum dapat dikembalikan ke FKTP Perujuk dengan alasan:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosis di atas pada
Tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Sangkulirang, ……………….20......
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………...……………..…)

Anda mungkin juga menyukai