Jl Gading Golf Boulevard Kav. 08 Desa Cihuni Kec. Pagedangan, Kab.

Tangerang, Banten 15322

Information Telp. : 021 – 4412989 I Fax : 021 – 85910139 Email : info@carolussummarecon.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------

SURAT KONTROL PASIEN

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………...

Nomor Kartu BPJS Kesehatan : …………………………………………………………………………………………

Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………

Diagnosa akhir : …………………………………………………………………………………………

Pasien masih perlu Kontrol rutin di RUMAH SAKIT St. CAROLUS SUMMARECON SERPONG
Selama/Setiap ……..………………...... Bulan/Kali.

Tangerang, …………………………………,20……….
Dokter Pemeriksa

…………………………………………………………………