BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah
sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
(Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit
maka fungsi pelayanan secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Akreditasi rumah sakit adalah suatu proses dimana suatu lembaga, yang
independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit dengan tujuan untuk
menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang
untuk memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Sedangkan standar
akreditasi adalah suatu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja,
struktur, proses yang harus dimiliki rumah sakit untuk memberikan pelayanan &
asuhan yang bermutu dan aman.

1
 Akreditasi akan menunjukkan komitmen sebuah rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan dan mutu asuhan pasien. Proses akreditasi akan
meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit, sehingga
berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanannya. Selain itu
memastikan bahwa lingkungan pelayanan aman dan rumah sakit senantiasa
berupaya mengurangi risiko bagi para pasien dan staf rumah sakit.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RSIA Nur Ummi Numbi
secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan resiko
keselamatan pasien

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Agar dapat mensukseskan penyusunan dan implementasi program
Keselamatan Pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit
2. Agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit
3. Mampu melakukan identifikasi pasien dengan baik dan benar
4. Mampu melakukan komunikasi secara efektif
5. Meningkatnya keamanan terhadap obat yang perlu diwaspadai.
6. Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
7. Untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
8. Untuk mengurangi risiko pasien jatuh.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2
2.1 Sejarah Berdirinya Rumah Sakit
Rumah Sakit Ibu dan Anak Nur Ummi Numbi (RSIA NUN) didirikan
oleh keluarga dr. H. Danu Maryoto Teguh, Sp.OG. Rumah Sakit ini berlokasi di
Jalan Manukan Tengah Blok 51 J No. 4-6, Surabaya. Pada awal berdirinya Rumah
Sakit Ibu dan Anak Nur Ummi Numbi berstatus Rumah Bersalin yang berawal
dari praktik pribadi dr. Danu Maryoto Teguh, Sp.OG. Rumah Bersalin ini
didirikan pada tanggal 13 April 2005. Seiring dengan berjalannya waktu dan
kebutuhan pasien yang semakin beragam, maka Rumah Bersalin Nur Ummi
Numbi diupayakan dikembangkan lagi menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak Nur
Ummi Numbi.
Diharapkan dengan pengubahan status dari Rumah bersalin menjadi
Rumah Sakit Ibu dan Anak ini dapat lebih bisa memberikan banyak kontribusi
berkaitan dengan kesehatan masyarakat, terutama kesehatan perempuan dan anak
(Women and Child Healthy).
Adapun beberapa jenis pelayanan dan fasilitas yang dimiliki oleh
RSIA NUN Surabaya, dimana masing-masing dibedakan atas kelas 3, kelas 2,
kelas 1, dan ruang VIP. Ruangan yang dimiliki di desain senyaman mungkin
dengan fasilitas lengkap dan modern. Dengan kapasitas 25 (dua puluh lima)
tempat tidur dan menyediakan berbagai layanan kesehatan terutama layanan
kesehatan perempuan dan anak, yang dilengkapi dengan dokter spesialis di
berbagai bidang, peralatan penunjang yang canggih dan memadai, serta tarif yang
relatif terjangkau oleh masyarakat.

2.2 Analisa situasi

Kekuatan Rumah Sakit (Strenght) : Kekuatan yang di miliki oleh
Rumah Sakit Nur Ummi Numbi adalah kami adalah Rumah Sakit dengan Dokter
yang sudah profesional dan berpengalaman dalam bidangnya baik dari segi dokter
sepsialis ataupun dokter umum.
Kelemahan Rumah Sakit (Weakness): Kelemahan yang di miliki oleh Rumah
Sakit Nur Ummi Numbi adalah kami belum memiliki beberapa alat medis yang
lengkap untuk menunjang kegiatan oprasional rumah sakit.

3
Peluang Rumah Sakit (Opportunity): Peluang yang di miliki Rumah Sakit Nur
Ummi Numbi adalah kami rumah sakit yang melayani ibu dan anak yang
ditangani oleh dokter-dokter yang profesional dengan segmen pasar menengah
kebawah.
Ancaman bagi Rumah Sakit (Threat): Ancaman yang dimiliki Rumah Sakit Nur
Ummi Numbi adalah masih banyaknya masyarakat di sekitar rumah sakit yang
masih belum mengenal tengtang adanya RSIA NUN dan juga terdapat beberapa
Rumah Sakit yang berada dalam ruang lingkup yang sama.

2.3 Ringkasan hambatan

RSIA NUN merupakan Rumah Sakit yang baru berdiri yang masih memerlukan
perbaikan dari segi peralatan dan tenaga medis. Selain itu ada beberepa sistem
pelayanan di operasional Rumah Sakit yang belum matang, sehingga masih
memerlukan beberapa evaluasi dan perbaikan untuk meningkatkatkan kualitas dan
mutu pelayanan kesehatan yang ada di RSIA NUN Surabaya.

2.4 Ringkasan solusi

Selalu melakukan evaluasi dalam tahap utuk memperbaiki sistem yang sesuai
dengan standart pelayanan minimal Rumah Sakit. Melakukan penambahan
peralatan dan SDM yang dibutuhkan oleh Rumah Sakit. Mencari informasi
terbaru tentang standart kelayakan pelayanan pada Rumah Sakit.

BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN & FALSAFAH RUMAH SAKIT

4
3.1 Visi
Mewujudkan Rumah Sakit Ibu dan Anak yang terkemuka dan dipercaya oleh
masyarakat.

3.2 Misi
1. Memberikan pelayanan prima Kesehatan Ibu dan Anak secara terpadu dan
bermutu.
2. Memberikan Pelatihan dan Pendidikan secara berkelanjutan.
3. Mengembangkan Ilmu Pengetahuan.
4. Menciptakan Budaya Patient Safety.

3.3 Motto
Sahabat Terbaik Keluarga Anda

3.4 Tujuan dan Sasaran Strategis

Menjadi Rumah Sakit yang dapat memberikan pelayanan prima bagi
masyarakat terutama Ibu dan Anak dengan membidik kalangan dari mulai Ibu
Hamil, Bayi, dan Anak.

3.5 Falsafah Rumah sakit :

Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, senantiasa menjaga dan
meningkatkan kualitas, tidak membeda-bedakan dan menjunjung tinggi harkat
dan martabat manusia dalam memberikan pelayanan kesehatan

5
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSIA NUN SURABAYA

DIREKSI PT. NUMBI HUSADA CORPORINDO

DIREKTUR

KOMITE KOMITE SPI

MEDIS KEPERAWATAN

WADIR WADIR
PELAYANAN dan PENUNJANG MEDIS ADMINISTRASI UMUM

BIDANG BIDANG BIDANG

PELAYANAN MEDIS KEPERAWATAN PENUNJANG MEDIS
DIVISI DIVISI HRD
AKUNTANSI dan
KEUANGAN
LAB. KLINIK

IGD Ins.Rawat DIVISI KSK DIVISI PRM

Jalan
RADIOLOGI

Ins. Rawat Inap Ins.Bedah Sentral

FARMASI
DIVISI WAREHOUSE DIVISI HOUSE
HCU DIVISI HOUSE
(LOGISTIK) KEEPING
KEEPING
CSSD
6
GIZI

REKAM
MEDIS
 B AB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

TIM PMKP
( Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien )

TIM KP TIM KP
( Keselamatan Pasien ) ( Keselamatan Pasien )

7
 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 KETUA POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tugas Pokok :
Mensukseskan akreditasi rumah sakit Kelompok Kerja Sasaran Keselamatan Pasien
Fungsi :
Melaksanakan urusan pelaksanaan strategi dan rencana kerja Sasaran Keselamatan Pasien
di RSIA NUN Surabaya
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana strategi program Sasaran Keselamatan Pasien
2. Menyusun pedoman terkait Sasaran Keselamatan Pasien
3. Menyusun dan memantau pelengkapan dokumen Sasaran Keselamatan Pasien
4. Menyusun program pengembangan mutu terkait Sasaran Keselamatan Pasien
5. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pelaksanaan program Sasaran
Keselamatan Pasien
6. Melakukan monitoring pelaksanaan program unit terkait Sasaran Keselamatan Pasien
7. Membuat rekomendasi hasil evaluasi program pengembangan mutu terkait Sasaran
Keselamatan Pasien
8. Melakukan monitoring tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil evaluasi Sasaran
Keselamatan Pasien
9. Menghadiri rapat, pertemuan akreditasi rumah sakit
Wewenang :
1. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSIA NUN Surabaya
terkait pelaksanaan pemantauan program Sasaran Keselamatan Pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan RSIA NUN Surabaya
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Sasaran Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
pensuksesan akreditasi Pokja Sasaran Keselamatan Pasien di rumah sakit
3. Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data dan kelengkapan dokumen
akreditasi sasaran keselamatan pasien rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit

6.2 SEKRETARIS POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

8
Tugas Pokok :
Melaksanakan kegiatan administrasi di Pokja akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien
Fungsi :
Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan di Pokja Sasaran Keselamatan
Pasien
Uraian Tugas :
1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Dokumen
3. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput
5. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi/departemen/unit
6. Menyipkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi untuk keperluan
rapat atau pertemuan yang terkait dengan pokja SKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik
8. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RS
melalui surat tertulis, email, dan telepon
9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Pokja Sasaran
Keseelamatan Pasien
10. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan RS
11. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
Wewenang :
1. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan Sasaran Keselamatan Paasien RS
2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu RS dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Pokja akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Pokja
Sasaran Keselamatan Pasien

6.3. ANGGOTA POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tugas Pokok :
Melaksanakan akreditasi rumah sakit Kelompok Kerja Sasaran Keselamatan Pasien
9
Fungsi :
Memimpin upaya-upaya Keselamatan Pasien di unit kerja rumah sakit.
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana strategi program Sasaran Keselamatan Pasien
2. Menyusun pedoman terkait Sasaran Keselamatan Pasien
3. Mengontrol dan mengembalikan peelaksanaan layanan kepada pasien di unit kerja
sehingga sesuai dengan standart prosedur operasional yaang ditetaapkan.
4. Mengontrol dan mengendalikan situaasi daan kondisi yang dapat membahayakaan
keselamatan pasien.
5. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informaasi dan komunikasi di unit
kerjanya untuk menjaga keselamatan pasien.
6. Melaporkan kasuss-kasus Kejadian Tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), cidera (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC), dan Kejadian Sentinel (KS) kepada komisi pencatatan dan pelaporan
KPRS.
7. Menampung masukan-masukaan dari masyarakat, pengguna jaasa rumah sakit dalam
rangka mengantisipasi risiko keamanan dan keselamatan pasien diunit kerjanya.
Wewenang :
1. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
RSIA NUN Surabaya terkait pelaksanaan pemantauan program Sasaran Keselamatan
Pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSIA NUN Surabaya
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Sasaran Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
pensuksesan akreditasi Pokja Sasaran Keselamatan Pasien di rumah sakit
3. Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data dan kelengkapan dokumen akreditasi
sasaran keselamatan pasien rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
inovasi keselamatan pasien rumah sakit

10
11
 BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE PMKP RSIA NUN SURABAYA

Tata Hubungan Kerja :

1. Antar divisi/unit kerja dilingkungan RSIA NUN wajib menerapkan prinsip

koordinasi, integrasi, daan sinkronisasi daalam pelaksanaan dan pencapaian sasarn
keselamatan pasien rumah sakit.

2. Antar divisi/unit kerjaa di lingkungan RSIA NUN bersikap terbuka untuk

mendukung dan memaajukan budaya keselamatan pasien yang terutaama kaaitannya
dengan sasaran keselamataan paasien.

3. Mencari solusi ataas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan tugas

Keselamatan pasien RSIA NUN Surabaya secara bersama-sama.

12
13
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

POLA KETENAGAAN POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Jabatan Lama kerja Pelatihan
.
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Wulandari,AMd, Kep 20 Februari 1983 Perempuan D3 Keperawatan Anggota 9 tahun
3. Nurvita Eka S, AMd.Keb 17 Oktober 1991 Perempuan D3 Kebidanan Sekretaris 3 tahun
4. Karina andriani S, 19 April 1988 Perempuan Anggota 4 tahun
S.Farm.Apt
5. Dwi Pramita, AMd. Kep 4 Januari 1991 Perempuan D3 Kebidanan Anggota 2 tahun
6. Ichtisari Novia arifah, SE 4 November 1991 Perempuan S1 Manajemen Pemasaran Anggota 10 bulan
Kartika Indratma, AMd. Kep 13 Agustus 1990 Perempuan D3 Keperawatan Anggota 10 bulan
7.
8. Arum Grace N, AMd. Kep 16 desember 1991 Perempuan D3 Keperawatan An 1 tahun

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

9.1 PENGERTIAN
14
 Program orientasi adalah program yang disusun sedemikian rupa sehingga karyawan baru harus mengikuti kegiatan program orientasi di
lingkungan kerja RSIA NUN Surabaya. Dengan adanya program orientasi diharapkan karyawan mampu mengenal lingkungan kerja rumah sakit
serta dapat melaksanakan uraian tugas, tanggung jawab serta kewenangannya.

9.2 MATERI ORIENTASI UNIT KERJA RSIA NUN.

1. Pengenalan RSIA NUN Surabaya
2. Visi, Misi, RSIA NUN Surabaya
3. Company Profile
4. Pelayanan Rumah Sakit sesuai standart akreditasi
5. Basic Life Support
6. Sasaran Keselamatan Pasien
7. K3RS dan evakuasi bencana
8. PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
9. Produk Layanan RSIA NUN Surabaya
10. Orientasi Tempat
a. Instalasi Rawat Inap
b. Instalasi Rawat jalan
c. Instalasi Gizi
d. Instalasi Farmasi
e. Unit laboraturium
f. Front Office
15
 g. Pos Keamanan
h. High Care Unit
i. OK dan CSSD
j. Area umum dan sarpras lainnya
k. Tangga darurat dan titik kumpul

BAB X
PERTEMUAN RAPAT

Rapat intern pokja SKP dilakukan tiap 1 minggu sekali, dilakukan oleh seluruh anggota pokja yang

BAB XI
PELAPORAN
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Tim PMKP perlu adanya system pelaporan guna mengidentifikasi masalah yang ada,
menganalisa penyebab masalah sehingga dapat di susun tindak lanjut sesuai dengan masalah yang ada. Pelaporan merupakan hasil kegiatan
melaporkan produktivitas dan pelaksanaan kegiatan kegiatan yang dilakukan pada :
a. Komite PMKP

16
 Pelaporan langsung kepada Direktur RS secara berkala tiap 3 bulan. Laporan Komite PMKP kepada Direktur terdiri dari laporan
triwulanan, laporan semester (6 bulanan), dan laporan tahunan.
b. Tim Mutu
Pelaporan tim Mutu kepada Komite PMKP dilaksanakan secara berkala tiap 1 bulan. Laporan Tim Mutu kepada Komite PMKP terdiri
dari laporan bulanan, dan triwulanan.
c. Tim Manajemen Risiko
Pelaporan tim Manajemen Risiko kepada Komite PMKP dilaksanakan secara berkala tiap 1 bulan, dan triwulanan. Laporan FMEA
dilakukan minimal 1 tahun sekali.
d. Tim Keselamatan Pasien
Pelaporan tim Keselamatan Pasien kepada Komite PMKP dilaksanakan secara berkala tiap 1 bulan dan laporan khusus secara insidentil.
Laporan Tim Keselamatan Pasien kepada Komite PMKP terdiri dari laporan bulanan, dan triwulanan. Terkait laporan insiden, laporan
eksternal dilakukan setiap 1 bulan dan laporan RCA dilakukan secara insidentil.

BAB XII

17
 PENUTUP

Demikian pedoman pengorganisasian Tim Peningkatan Mutu keselamatan pasien di RSIA NUN Surabaya yang merupakan keharusan
untuk dilaksanakan oleh seluruh divisi yang ada di RSIA NUN Surabaya. Semoga dengan adanya pedoman pengorganisasian ini bisa dicapai
pelayanan yang lebih maksimal terhadap pasien guna meningkatkan tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSIA NUN Surabaya.

18
13
14