PROGRAM KERJA

MANAJEMEN RISIKO 2022

 PROGRAM KERJA MANAJEMEN RISIKO

RADIOLOGI, IMEJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

A. PENDAHULUAN
Pengertian dari risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai
dampak pada pencapaian tujuan (AS/NZS 4360:2004). Sedangkan manajemen risiko
adalah budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang sambil
mengelola efek yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360:2004) atau kegiatan terkoordinasi
untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko berdasarkan
ISO 31000:2009.
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand
AS/NZS 4360: 2004 yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO
31000:2009. ISO pun menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan
ISO/IEC 31010:2009.
Manajemen risiko bertujuan untuk meminimalisasi kerugian dan meningkatkan
kesempatan ataupun peluang. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model
dari ILCI, maka manajemen risiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut,
sehingga efek dominonya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen risiko bersifat
pencegahan terhadap terjadinya kerugiaan maupun ‘accident’.

B. LATAR BELAKANG
Sarana dan prasarana Rumah Sakit (RS) termasuk ke dalam kriteria tempat kerja
dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya
terhadap para pelaku langsung yang bekerja di RS, tapi juga terhadap pasien maupun
pengunjunng RS. Sehingga sudah seharusnya pihak pengelola menerapkan upaya-upaya
Manajemen Resiko.
Sistem manajemen resiko dalam hal keselamatan dan kesehatan kerja dapat diberikan
batasan sebagai berikut : manajemen resiko merupakan bagian dari system manajemen
secara keseluruhan meliputi struktur organisasi, perencanaan, tanggungjawab pelaksanaan
prosedur, proses dan sumber daya yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan,
pencapaian, pengkajian, dan pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan ekrja
guna terciptanya kerja yang aman, efisien dan produktif.
Potensi bahaya dirumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi
bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi ditempat pelayanan tersebut,
yaitu kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan fasilitas,
dan sumber- sumber cedera lainnya), radiasi bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas
anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomic. Semua potensi – potensi bahaya tersebut
 jelas mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien
maupun para pengunjung yang ada di lingkungan puskesmas dan rumah sakit.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu untuk mengendalikan,
meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu manajemen resiko di
tempat pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik. Agar penyelenggaraan K3 rumah
sakit lebih efektif, efisien dan terpadu diperlukan sebuah manajemen resiko di rumah sakit
baik bagi pengelola maupun karyawan rumah sakit.

C. TUJUAN UMUM & KHUSUS

a. Tujuan Umum,
Meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit melalui pendekatan proaktif dan
pengendalian risiko yang ada di lingkungan kerja pelayanan RIR RS.
b. Tujuan Khusus,
1) Pelayanan RIR RS mampu melakukan identifikasi risiko unit.
2) Pelayanan RIR RS mampu melakukananalisis risiko unit.
3) Pelayanan RIR RS mampu melakukan evaluasi risiko unit.
4) Pelayanan RIR RS mampu melakukan kelola risiko unit.
5) Pelayanan RIR RS mampu melakukan pelaporan pelaksanaan program
manajemen risiko unit ke komite PMKP RS.

D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Beradasarkan PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien, Insiden
keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari :
a. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnys disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera, Selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera, Selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
d. Kondisi Potensial Cedera, Selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
e. Kejadian katastropik/ sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
E. RISIKO
Resiko adalah Bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses
yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan dating.

F. MANAJEMEN RESIKO
Manajemen Risiko adalah proses pengelolaan risiko yang mencakup identifikasi,
evaluasi dan pengendalian risiko yang dapat mengancam kelangsungan usaha atau aktivitas
perusahaan.
a. PROAKTIF : Risiko Yang Berpotensi Terjadi
b. REAKTIF/ RESPONSIVE : Insiden Yang Telah Terjadi

Hospital Risk Management adalah kegiatan klinis dan administrative yang dilakukan
untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf,
pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.

G. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN RISIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah
Sakit mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen risiko :
1. Level rumah sakit oeh Tim(Subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Level unit kerja/ bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian
dari masing-masing unit kerja.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a) Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit.
b) Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit.
c) Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesinambungan.
d) Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/ pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya,
e) Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a) Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan
skor risiko.
b) Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
 3. Tim Manajemen Risiko
a) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b) Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c) Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d) Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksklusif perihal
manajemen risiko.
e) Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa
penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran
sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan
dari kepala unit kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a) Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko.
b) Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan form penilaian risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa kepala unit kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c) Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada kepala unit kerja untuk disimpan dalam arsip.
d) Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
e) Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi komite mutu dan
keselamatan pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a) Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala unit kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b) Kepala unit kerja bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
 3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai resiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi form penilaian risiko (meninjau/ menyetujui pemeringkatan
matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada
tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/
peningkatan langkah pengendalian : apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam
daftar risiko unit kerja/ rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervise bagi
staf untuk mendukung penurunan risiko. ( Hal ini mencakup bahwa seluruh
staf menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang
direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/ tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data
penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang
besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjau akan bervariasi
mengikuti tingkat sisa risiko.

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
 1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (missal induksi/ orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib :
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protocol,
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan
manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/ penilai risiko local
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/ tindakan setelah
penilaian dilakukan.
H. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Langkah-langkah menyusun Assesmen Risiko
1. Membuat daftar potensial risiko (masalah)
2. Menetapkan niai untuk setiap risiko
3. Menilai/ memberi skor setiap risiko (masalah) dengan mengalikan setiap risiko
4. Menyusun dan mengurutkan prioritas (risiko) masalah dari skor tinggi sampai yang
paling rendah
5. Membuat dan menyusun tindak lanjut penyelesaian masalah – Action plan (tujuan,
strategi, evaluasi dan analisis dari masing-masing masalah)
6. Melaporkan hasil risk assessment dan tindak lanjut kepada direktur dan di feedback
kepada seluruh unit.

Tahapan Manajemen Risiko :

Penetapan konteks
Komunikasi dan konsultasi

Komunikasi dan konsultasi

Identifikasi risiko
Metode …….

Metode ……

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Penanganan risiko
 a. Membangun Konteks :
• Struktur Organisasi manajemen risiko.
• Tentukan tujuan dan sasaran.
• Factor yang mendukung dan yang menghambat.
b. Identifikasi Risiko (5 W 1 H) :
• What ! Apa yang terjadi.
• How ! Bagaimana kejadiannya.
• Why ! Mengapa bias terjadi.
• When ! Kapan terjadi.
• Where ! Dimana terjadi.
• Who ! Siapa yang bias tertimpa kejadian tersebut.
c. Analisis Risiko
• Probabilitas (likelihood).
• Dampak (consequences).
• Tingkat Risiko.
d. Evaluasi Risiko
• Risk rangking → priority risk.
• Bandingan tingkat risiko dengan kriteria.
• Analisa untung rugi.
• Tetapkan risiko diterima atau tidak.
e. Pengelolaan Risiko
• Tetapkan alternatif/ pilihan.
• Analisa untung rugi.
• Pilih tindakan yang paling sesuai.
• Perencanan tindakan & implementasi.
Daftar Risiko di Radiologi, Imejing dan Diagnostik Intervensional (RIR)
Berikut daftar risiko yang sering terjadi atau berpotensi terjadi di layanan RIR, antara lain :
• Kesalahan identifikasi pasien.
• Kesalahan pemberian identitas pada film.
• Kesalahan input data pasien pada SIM RS.
• Pengulangan foto (terkena radiasi yang tidak seharusnya).
• Kelebihan dosis radiasi yang di terima.
• Kesalahan pemberian marker.
• Kesalahan Objek/ organ yang difoto.
• Reaksi obat kontras.
• Kehilangan hasil foto rontgen.
• Terpapar radiasi.
• Waktu tunggu pasien untuk diperiksa lama.
• Respon time hasil kritis/ cito lama.
 • Kesalahan pencucian film.
• Miskomunikasi penjadwalan pasien.
• Pasien jatuh.
• Dokter salah baca foto.
• Hasil ekspertise tertukar.
• Salah memberikan hasil rontgen.
• Transaksi tidak terinput.
• Kontaminasi alat medis.
• Tertusuk jarum.
• Infeksi Nosokomial.
• Ketidak patuhan terhadap five moment.
• Kesalahan pembuangan limbah medis.
• Proses komunikasi untuk transfer pasien yang kurang baik.
• Tertimpa benda jatuh.
• Terpeleset.
• Ketidaktersediaan barang habis pakai.
• Ketidaktersediaan tempat untuk petugas mengedukasi pasien yang akan diperiksa
dengan persiapan khusus.
• Dan lain-lain.
I. SASARAN
Sasaran kegiatan program manajemen risiko meliputi : seluruh staf unit pelayanan
RIR di RS.

J. SCHEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN

Tahun
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Membangun Ka.
1
Konteks Unit
Identifikasi Ka.
2
Risiko Unit
Analisa Ka.
3
Risiko Unit
Evaluasi Ka.
4
Risiko Unit

Pengelolaan
5
Risiko
K. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi program dilaksanakan pada tiap akhir tahun dan rapat koordinasi tiap tri
bulan dengan komite PMKP rumah sakit.
L. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
Setiap kegiatan yang dilakukan harus terdokumentasi dengan baik dan tersimpan
rapi, mudah dibuka kembali jika dibutuhkan dan dilaporkan rutin komite PMKP setiap
bulan.
M. PEMBIAYAAN/ ANGGARAN
Pembiayaan kegiatan melalui RAB yang sudah ditetapkan.

Cikampek, 10 Januari 2022

RUMAH SAKIT UMUM SARASWATI
Kepala Instalasi RIR

Arief Kurniawan, Amd.Kes

Contoh Manajemen Risiko RIR

Tahap 2. Identifikasi Risiko

Identification Classification Penyebab Tempat Human

No
Risk Risk Kronologi (Caution) Date Time Kejadian Accident
Kejadian Accident Accident
(Chronology) (dd,mm,yyyy) (hh,mm,ss)
What? How? Why? When? Where? Who?
Kesalahan Pasien
Identifikasi tidak
Reaktif/ 01 Februari Medical
1 Pasien membawa 13.50.44 Pendaftaran
Responsive 2017 Staf
identitas
diri (KTP)
Kalibrasi
Kebocoran tidak Medical
2 Proaktif Pemeriksaan
Radiasi pernah Staf
dilakukan

Reaktif/ Lantai 10 Maret

3 Terpeleset 03.05.44 R. Tunggu Patient
Responsive Licin 2017

Safety
Medical
4 Tertusuk Jarum Proaktif Box Tidak Pemeriksaan
Staf
ada

Tidak adanya Reaktif/ Exhauster Medical

5 14-Apr-17 08.50.44 Pemeriksaan
sirkulasi udara Responsive tidak ada Staf
Tahap 3. Probability / likehood

TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI
(level)
1 0-5% - extremely unlikely or virtually impossible [>5Thn/kali]
Very Low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI [SANGAT JARANG]
2 6-20% - low but not impossible [>2-5Thn/kali]
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
Low [JARANG]
3 21-50% - fairly likely to occur [1-2Thn/kali]
Medium MUNGKIN TERJADI/BISA TERJADI [MUNGKIN]
4 51-80% - more likely to occur than not[Beberapa kali/Thn]
High SANGAT MUNGKIN [SERING]
5 81-100% - almost certainly will occur[Tiap Minggu/bulan]
Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI[SANGAT SERING]
Tahap 4. Dampak

No Kriteria Cedera Pelayanan/ Biaya/Keuangan Publikasi Reputasi

Operasional
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 INSIGNI Tidak ada cedera Terhenti lebih Kerugian kecil Rumor Rumor
FICANT Dari 1 jam
Cedera ringan, misal luka Terhenti lebih Kerugian lebih Media lokal & Dampak kecil
2 MINOR Lecet,dapat diatasi dngn Dari 8 jam dari 0,1% Waktu singkat thd moril
karyawan dan
Pertolongan pertama Anggaran kepercayaan
masyarakat
Cedera sedang,misal luka Dampak
Bermakna thd
robek,berkurangnya moril karyawan
fungsi motorik/sensorik/ dan
Psikologis atau intelektual Terhenti lebih Kerugian lebih Media lokal & Kepercayaan
3 MODERATE (reversible) tidak Dari 1 hari Dari 0,25% Waktu Lama Masyarakat
Berhubungan dengan Anggaran
Penyakit : setiap kasus
Yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas/berat misal
Cacat,lumpuh, fungsi
Motoris/sensoris/ Dampak serius
Thd Moril
4 MAJOR Psikologis atau Terhenti lebih Kerugian lebih Media Nasional karyawan
Intelektual (revesible) Dari 1 minggu Dari 0,5 Kurang dari Dan
Tidak berhubungan
dengan penyakit
(kehilangan fungsi Anggaran 3 Hari Kepercayaan
Utama permanent) Masyarakat
Menjadi
5 CATASTRO Kematian Terhenti Kerugian lebih Media Nasional masalah
PHIC Permanen Dari 1% anggaran Lebih dari 3hari Berat bagi PR
Tahap 4. Matrix Assesment

Likelihood/ Potencial Concequences/ Impact

Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Almost
Certain
(Tiap mgg Moderate Moderate High Extreme Extreme
/bln)
5
Likely
(Beberapa x Moderate Moderate High Extreme Extreme
/thn)
4
Posible (1-2
thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5
Thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5
Thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

Clinical Manager Detailed review Immediate

Can be manage / Lead Clinician & urgent Review &
By procedure hould assess the treatment Action
consequences should be Required at
against cost of undertaken by Board level
Accept risk treating the risk senior Director must
management Be informed
Tahap 6. Penilaian tindakan dan kewenangan

LEVEL/ TINDAKAN Penanggung Evaluasi

BANDS Jawab
Extrem RCA paling lama 45 hari, membutuhkan Direktur Tiap bulan
(15 - 25) tindakan segera
RCA paling lama 45 hari, lakukan pengkajian
High dan tindakan segera Top Manajemen 2 Bulan
(8 - 12)
Moderate Investigasi Sederhana paling lama 2 minggu Manager/Kepala 3 Bulan
(4 – 6) Bagian
Low Investigasi Sederhana paling lama 1 minggu Kepala Unit 6 Bulan
(1 – 3)