Lampiran Contoh Pengisian Formulir RCA

Level Analisis

Kemungkin
ankemungkin
an

Apa yang
terjadi?

Sentinel
event

Pertanyaan
Bagaimanakah detil
kejadian? (Berikan
deskripsi singkat)

Kapankah peristiwa itu

terjadi? (tanggal, hari,
waktu kejadian)
Area pelayanan apa saja
yang terpengaruh?
Mengapa
peristiwa itu
terjadi?

Faktor
manusia

Apa saja faktor manusia

yang relevan terhadap
terjadinya peristiwa?

Temuan

Akar
masala
h?

Tanyaka
n
mengap
a?

Pasien datang jam 10

malam dalam keadaan
somnolen. Pasien tidak
ditunggui keluarga
sejak pukul 11 malam.
Pukul stgh 1
diobservasi, diberi
sonde. Pasien
ditemukan meninggal
tertelungkup jatuh dari
tempat tidur pukul 1

Rawat inap, unit stroke,

sarana pelayanan RS,
pelayanan medis
-supervisi perawat
kurang
-keluarga tidak
menunggui
-kompetensi perawat
utk melakukan fiksasi

Tindaka
n?

Apa penyebab
utama
terjadinya
peristiwa?

Faktor proses
atau
kegiatan
dimana
peristiwa itu
terjadi

Faktor
perlengkapa
n
Faktor
lingkungan
yang
terkendali
Faktor
eksternal
yang tidak
terkendali
Faktor lain

Apa saja langkahlangkah dalam proses

yang terlibat dalam
terjadinya peristiwa?

Apakah langkah-langkah
dalam pelaksanaan
proses telah sesuai
dengan yang
direncanakan? (sebuah
diagram alir dapat
membantu menjawab
pertanyaan)
Adakah perlengkapan
yang mempengaruhi
terjadinya peristiwa?
Apa faktor yang
mempengaruhi
terjadinya peristiwa
secara langsung?
Apakah faktor-faktor
tersebut benar-benar
dapat dikendalikan?
Apakah ada faktor lain
yang mempengaruhi
terjadinya peristiwa
secara langsung?
Adakah area pelayanan
lain yang memberi
dampak terjadinya

Proses serah terima

pasien proses
assesment proses
laporan ke dokter yang
merawat proses
asuhan keperawatan
Belum dipastikan
asuhan keperawatan
untuk mencegah pasien
jatuh telah efektif

Pengaman TT kurang
tinggi

Nurse station jauh,

ruangan tertutup,
ruangan tidak nyaman

peristiwa? Sebutkan!
Mengapa
peristiwa itu
terjadi? Apa
saja sistem
dan proses
yang
melatarbelaka
ngi terjadinya
faktor-faktor
utama?

Persoalan
sumber daya
manusia

Sejauh mana para staf

memenuhi persyaratan
dan berkompeten atas
tanggung jawab yang
dibebankan kepada
mereka?

Bagaimana
perbandingan antara
staf yang ada dengan
level ideal?
Apa saja rencanarencana untuk
menghadapi staff yang
berkeinginan untuk
menurunkan tingkat
penyusunan staff yang
efektif?
Sejauh mana
penampilan staff dapat
dinilai?

-sejauh mana
kompetensi perawat
dalam melakukan
asuhan keperawatan
pada kasus ini?
-sejauh mana
kompetensi direktur
untuk layout ruangan?
-sejauh mana
kompetensi perawat
unit stroke menentukan
spesifikasi TT yang
dibutuhkan?
Jumlah perawat kurang
(3/4)
-

Belum tersedia
pengukuran kinerja
keperawatan untuk
kasus penurunan
kesadaran di unit stroke

Adakah pelatihan
pelayanan dan
orientasi?
Persoalan
manajemen
informasi

Persoalan
manajemen
lingkungan

Sejauh mana semua

informasi penting
tersedia saat
dibutuhkan? Apakah
akurat? Lengkap? Tidak
ambigu?
Sejauh mana
komunikasi antar
partisipan terpenuhi?
Sejauh mana lingkungan
fisik yang sesuai untuk
menjalankan proses?
Adakah sistem untuk
mengidentifikasi aspek
yang berisiko?

Persoalan
kepemimpin
an :
Penyatuan
budaya

Apakah respon
kegawatdaruratan dan
failure-mode telah
direncanakan dan telah
diuji?
Sejauh mana budaya
berperan dalam
identifikasi dan reduksi
risiko?

Tidak ada pelatihan

asuhan keperawatan
pasien stroke secara
periodik
-

Desain unit stroke

Belum ada sistem

manajemen risiko di unit
stroke
Belum ada failure-mode
and effect analysis di
unit stroke

Dorongan
untuk
berkomunika
si
Komunikasi
yang jelas
atas prioritas

Faktor-faktor
yang tidak
dapat
dikendalikan

Apa hambatan dalam

mengkomunikasikan
faktor risiko potensial?
Sejauh mana
pencegahan hasil yang
tidak diharapkan
dikomunikasikan
sebagai prioritas tinggi?
Bagaimana caranya?
Bagaimana mekanisme
perlindungan terhadap
faktor-faktor tersebut?