Lampiran Contoh Pengisian Formulir RCA

Kemungkinan- Akar Tanyakan

Level Analisis Pertanyaan Temuan Tindakan?
kemungkinan masalah? mengapa?

Apa yang terjadi? Sentinel event Bagaimanakah detil kejadian? Pasien datang jam 10 malam v
(Berikan deskripsi singkat) dalam keadaan somnolen. Pasien
tidak ditunggui keluarga sejak
pukul 11 malam. Pukul stgh 1
diobservasi, diberi sonde. Pasien
ditemukan meninggal
tertelungkup jatuh dari tempat
tidur pukul 1
Kapankah peristiwa itu
terjadi? (tanggal, hari, waktu
kejadian)
Area pelayanan apa saja yang Rawat inap, unit stroke, sarana v
terpengaruh? pelayanan RS, pelayanan medis
Mengapa Faktor manusia Apa saja faktor manusia yang -supervisi perawat kurang
peristiwa itu relevan terhadap terjadinya -keluarga tidak menunggui
terjadi? peristiwa? -kompetensi perawat utk
melakukan fiksasi
Apa penyebab Faktor proses Apa saja langkah-langkah Proses serah terima pasien
utama terjadinya atau kegiatan dalam proses yang terlibat proses assesment proses
peristiwa? dimana dalam terjadinya peristiwa? laporan ke dokter yang merawat
peristiwa itu proses asuhan keperawatan
terjadi
 Apakah langkah-langkah Belum dipastikan asuhan V
dalam pelaksanaan proses keperawatan untuk mencegah
telah sesuai dengan yang pasien jatuh telah efektif
direncanakan? (sebuah
diagram alir dapat membantu
menjawab pertanyaan)
Faktor Adakah perlengkapan yang Pengaman TT kurang tinggi V
perlengkapan mempengaruhi terjadinya
peristiwa?
Faktor Apa faktor yang Nurse station jauh, ruangan V
lingkungan yang mempengaruhi terjadinya tertutup, ruangan tidak nyaman
terkendali peristiwa secara langsung?
Faktor eksternal Apakah faktor-faktor tersebut -
yang tidak benar-benar dapat
terkendali dikendalikan?
Faktor lain Apakah ada faktor lain yang -
mempengaruhi terjadinya
peristiwa secara langsung?
Adakah area pelayanan lain -
yang memberi dampak
terjadinya peristiwa?
Sebutkan!
Mengapa Persoalan Sejauh mana para staf -sejauh mana kompetensi
peristiwa itu sumber daya memenuhi persyaratan dan perawat dalam melakukan
terjadi? Apa saja manusia berkompeten atas tanggung asuhan keperawatan pada kasus
sistem dan proses jawab yang dibebankan ini?
yang kepada mereka?
-sejauh mana kompetensi
melatarbelakangi
direktur untuk layout ruangan?
terjadinya faktor-
faktor utama? -sejauh mana kompetensi
perawat unit stroke menentukan
 spesifikasi TT yang dibutuhkan?

Bagaimana perbandingan Jumlah perawat kurang (3/4)

antara staf yang ada dengan
level ideal?
Apa saja rencana-rencana -
untuk menghadapi staff yang
berkeinginan untuk
menurunkan tingkat
penyusunan staff yang efektif?
Sejauh mana penampilan staff Belum tersedia pengukuran
dapat dinilai? kinerja keperawatan untuk kasus
penurunan kesadaran di unit
stroke
Adakah pelatihan pelayanan Tidak ada pelatihan asuhan
dan orientasi? keperawatan pasien stroke
secara periodik
Persoalan Sejauh mana semua informasi -
manajemen penting tersedia saat
informasi dibutuhkan? Apakah akurat?
Lengkap? Tidak ambigu?
Sejauh mana komunikasi antar -
partisipan terpenuhi?
Persoalan Sejauh mana lingkungan fisik Desain unit stroke
manajemen yang sesuai untuk
lingkungan menjalankan proses?
 Adakah sistem untuk Belum ada sistem manajemen
mengidentifikasi aspek yang risiko di unit stroke
berisiko?
Apakah respon Belum ada failure-mode and
kegawatdaruratan dan failure- effect analysis di unit stroke
mode telah direncanakan dan
telah diuji?
Persoalan Sejauh mana budaya berperan
kepemimpinan : dalam identifikasi dan reduksi
Penyatuan risiko?
budaya
Dorongan untuk Apa hambatan dalam
berkomunikasi mengkomunikasikan faktor
risiko potensial?
Komunikasi Sejauh mana pencegahan hasil
yang jelas atas yang tidak diharapkan
prioritas dikomunikasikan sebagai
prioritas tinggi? Bagaimana
caranya?
Faktor-faktor Bagaimana mekanisme
yang tidak dapat perlindungan terhadap faktor-
dikendalikan faktor tersebut?