QUALITY, PATIENT SAFETY &

MANRISK

dr Indiarta Solihin MKM

Client
Feigenbaum
Compliance to
Standards
Mutu (Kemenkes)

Mutu pelayanan kesehatan: Kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan

pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
(pelanggan) sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan
Trilogy Juran

Quality planning
Quality control
Quality improvement
Donabedian
 EVOLUSI PRINSIP MANAJEMEN

DOING THINGS
CHEAPER
DOING THE
(EFFICIENCY) RIGHT
THINGS
RIGHT
DOING
THINGS RIGHT
DOING THE
RIGHT THINGS
DOING THINGS RIGHT BY
BETTER DEFAULT
(QUALITY
DOING THE
IMPROVEMENT)
RIGHT THINGS
(EFFECTIVENESS)

1970 1980 1990 2000 ABAD 21

 Mutu pelayanan

mutu

SISTEM SISTEM
MANAJEMEN PELAYANA
MUTU N
Sistem
Manajemen
VARIASI MASALAH
PROSES MUTU
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses
Proses tidak diukur dg baik
1

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

Paso
#1
 Mutu pelayanan

Komitmen
Leadership

SISTEM
SISTEM PELAYANA
MANAJEMEN Mengukur N
Memonitor -Struktur
MUTU Mengendalikan
Memelihara -Proses
Menyempurnakan -Outcome
Mendokumentasikan
 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan SPO

Ringkas, Rapih,
Memelihara
Resik, Rawat, Rajin

CQI:
Menyempurnakan Siklus PDCA
PRIMUM, NON
NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Fluocinonide
Jan 2016
Karthikeyan Marimuthu
Keselamatan Pasien di
Sarana Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya adverse
outcomes sebagai akibat
tindakan yang tidak aman”

atau “ kondisi laten”

Adverse event
Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Injury caused by medical

management rather than by
the underlying condition of
the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
a. Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
Human error: (Kesalahan yang berasal dari seseorang yang terlibat langsung ataupun berasal dari instansi terkait/pihak manajemen)
 Slips suatu kesalahan tanpa disadari karena tidak sesuai dengan kebiasaan mis: posisi yang salah dalam bekerja, membetulkan mesin dalam
keadaan menyala
 Lapses kesalahan karena lupa melakukan suatu pekerjaan.Contoh: tidak mengunci peralatan, tidak menggunakan APD dengan benar,
 Mistakes salah dalam menggunakan peraturan dan prosedurkerja yang masih menggunakan peraturan dan prosedur lama. Mis: pekerja
tidak membaca dan mengenali prosedur yang berlaku sebelum melakukan pekerjaan, tidak dilakukannya perbaikan alat oleh ahli
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)/sengaja
b.Kondisi laten (latent
condition):
• Sistem yang kurang tertata
yang menjadi predisposisi
terjadinya error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
Tujuh langkah
manajemen risiko
&
Just Culture
 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil (just culture)
2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
 3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan
kajian hal yang potensial bermasalah
 4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan
pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
Patient safety culture
 Just culture refers to a values-supportive model of shared
accountability. It's a culture that holds organizations accountable
for the systems they design and for how they respond to staff
behaviors fairly and justly.
 In turn, staff members are accountable for the quality of their
choices and for reporting both their errors and system
vulnerabilities (Griffith, 2009).
 A just culture recognizes that individual practitioners should not be
held accountable for system failings over which they have no
control.
 A just culture also recognizes that many individual or active errors
represent predictable interactions between human operators and
the system in which they work. However, in contrast to a culture
that touts no blame as its governing principle, a just culture does
not tolerate conscious disregard of clear risks to patients or gross
misconduct, such as falsifying a record, performing professional
duties while intoxicated, etc.
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab bersama: organisasi
bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil, staf beranggung
jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan melaporkan jika
menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis
terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka kendalikan
Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan representasi interaksi yang dapat
diprediksi antara manusia sebagai operator dan sistem tempat manusia bekerja
Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang mengabaikan risiko pada pasien atau
tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya memalsukan
catatan, melakukan tindakan yang bukan kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan
 Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi risiko

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)