PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. dr. NANANG SUGIANTO, MMRS
HP/WA: 08123458333
Email :
nanangsugianto070@gmail.com
2. dr. ROESTINA SOEHARDI, M.Mkes
Hp 089668668615
roestinas@gmail.com
Apa konsep dasar
akreditasi ?
Client
Compliance
to
Standards
Feigenbaum
Mutu (Kemenkes)

Kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan

kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien (pelanggan) sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan
Trilogy Juran
 Quality planning
 Quality control
 Quality improvement

 Juran menjelaskan bahwa agar pelayanan kita

bermutu, maka mutu perlu direncanakan,
dikendalikan, dan secara berkelanjutan
ditingkatkan atau disempurnakan
Standar mutu
(Donabedian)
Standar struktur
Standar proses
Standar outcome
Menurut Donabedian: perlu dilakukan
standardisasi agar pelayanan yang kita berikan
bermutu. Standar meliputi: standar struktur/input,
standar proses, dan standar outcome/hasil
 14 Prinsip Deming
 1. Peningkatan mutu merupakan tujuan yang secarakonsisten
hendak dicapai
 2. Menerapkan filosofi mutu
 3. Mengurangi ketergantungan pada pengawasan
 4. Hentikan pendapat bahwa “harga membawa nama”
 5. Peningkatan yang berkesinambungan sistem pelayanan dan
produksi
 6. Pendidikan dan pelatihan karyawan
 7. Kepemimpinan yang mempunyai komitmen thd mutu
 8. Menghilangkan rasa takut dalam iklim kerja
 9. Menghilangkan barier antar unit kerja
 10. Membatasi slogan
 11. Mengurangi penekanan pada angka pencapaian target
 12. Menghilangkan hambatan thd kepuasan kerja
 13. Merencanakan dan melaksanakan program diklat yang
membangun
 14. Melaksanakan proses perubahan
Paso
#1
 14 langkah Crosby
 1. Komitmen manajerial
 2. Pembentukan Kelompok Kerja Mutu
 3. Pengukuran
 4. Penetapan biaya mutu
 5. Kembangkan kesadaran akan mutu
 6. Lakukan tindakan koreksi
 7. Perencanaan cacat nihil (zero defect)
 8. Pendidikan dan pelatihan
 9. Penetapan hari bebas cacat (zero defect)
 10. Penetapan tujuan yang jelas
 11. Hilangkan penyebab terjadinya penyimpangan
 12. Penghargaan
 13. Pembentukan dewan mutu
 14. Lakukan sebagai kegiatan yang
berkesinambungan
Quality
Dimensions

Access
Efficacy
Eficiency
Safety
Continuity of care
Competency
Amenities
Human Relations
 EVOLUSI PRINSIP MANAJEMEN

DOING THINGS
CHEAPER
DOING THE
(EFFICIENCY) RIGHT
THINGS
RIGHT
DOING THINGS
RIGHT
DOING THE
RIGHT THINGS
DOING THINGS RIGHT BY
BETTER DEFAULT
(QUALITY
DOING THE
IMPROVEMENT)
RIGHT THINGS
(EFFECTIVENESS)

1970 1980 1990 2000 ABAD 21

Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses
1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan
SPO

Ringkas, Rapih,
Memelihara
Resik, Rawat, Rajin

CQI:
Menyempurnakan
Siklus PDCA
8 Prinsip dasar
peningkatan mutu
 Pusat perhatian pada
pelanggan (client centered)
 Kepemimpinan
 Keterlibatan personil
 Pendekatan proses
 Pendekatan sistem untuk
pengelolaan
 Peningkatan
berkesinambungan
 Pembuatan keputusan
berdasarkan fakta
 Hubungan saling
menguntungkan dengan
rekanan
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Keselamatan
Pasien di Sarana
Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes
sebagai akibat tindakan
yang tidak aman”
atau “kondisi laten”
Adverse event
Kejadian tidak diharapkan
(KTD)

Injury caused by
medical management
rather than by the
underlying condition of
the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan
cedera
Tindakan yang tidak aman
Kejadian Sentinel
(unsafe act):
adalah kejadian tidak
Human error:
 Slips/kurang perhatian/salah diharapkan yang
persepsi/ambil keputusan/tehnik berakibat kematian
salah atau cedera fisik
 Lapses/lupa
 Mistakes/salah merencanakan / atau psikologis yang
gagal aplikasi SOP /tindakan ( serius.
tidak kompeten)
Violation (pelanggaran
Sabotage (sabotase) /lampu
sengaja dimatikan
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata
yang menjadi predisposisi
terjadinya error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko

dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
 Kerugian yang mungkin terjadi
pada
suatu satuan waktu atau kegiatan.
 Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi risiko

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-
Rickert,2003)
 Patient care related risks

Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,

dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
Clinical staff related risks

Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat
 Non clinical staff related
risk

Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari linen

yang dicuci, petugas cleaning service tertusuk
jarum dsb
 Facility related risks

Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen yang

tanpa pengaman, limbah infeksius tidakdikelola
 Financial risks

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,

dsb
Other risks

risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas:

ambulans mengalami kecelakaan, dsb
Lingkup risk analysis

What can
happen
When it could
happen
Factors
associated with
the occurrence
Risk
assessmen
t Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko
DAPAT
DIIDENTIFIKASI
DARI
HASIL AUDIT
KOMPLAIN
KLAIM
INCIDENTS
BRAINSTORMING
ISI REGISTER RISIKO
 UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
 RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
 TINGKAT RISIKO
 PENYEBAB TERJADINYA
 AKIBAT JIKA TERPAPAR
 PENCEGAHAN
 UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
 PENANGGUNG JAWAB
 PELAPORAN
CONTOH REGISTER RISIKO

No Pelayanan/Unit Risiko yang Kegaw Probab Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penangg Pelaporan
Kerja mungkin terjadi atan ilitas risiko terjadinya han penanganan ung jika
(Severi (sangat risiko jika terkena jawab terjadi
ty) tinggi, risiko (PIC) paparan
tinggi,
sedang,
rendah)
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petug
Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

PERLU TREATMENT ?
ACTION PLAN
Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Pendekatan dalam
manajemen risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity
assessment  derajat risiko  dianalisis
(RCA)  ditindaklanjuti
 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi
risiko-risiko yang mungkin terjadi 
dilakukan analisis (severity assessment) 
upaya meminimalkan  disusun register
risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak
risiko  dilakukan disain ulang (FMEA) 
proses yang sudah didisain ulang(
Severity
assessment
MENENTUKAN TINGKAT KEPARAHAN RISIKO:
VARIABEL YANG DIGUNAKAN UNTUK MENILAI
SEVERITY:
DAMPAK RISIKO ( SEVERITY)
DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA (PROBABILITAS)
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
ropik penyakit

t
 dr Luwi -
PMKP 7 Okt
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan
Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis/unit kerja sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
Penerapan Keselamatan
Pasien di FKTP
PMK No 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien

KESELAMATAN PASIEN

Sistem asuhan pasien lebih aman:

 asesmen risiko,
 identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
 pelaporan dan analisis insiden,
 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
 Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien
Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
 Ayat 3:

 Asuhan pasien lebih aman

 Pelaporan dan analisis insiden
 Implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
Standar Keselamatan Pasien:
 Hak pasien
 Pendidikan bagi pasien dan
keluarga
 Keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan
 Penggunaan metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan keselamatan
pasien
 Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
 Pendidikan staf tentang
keselamatan pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Pasal 6:
 merupakan hak pasien dan
keluarganya untuk
mendapatkan informasi
tentang diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan, dan
perkiraan biaya pengobatan
 Kriteria standar hak pasien
sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
 harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan;
 rencana pelayanan dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan; dan
 penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan.
 Sasaran Keselamatan
Pasien:
 Identifikasi pasien dengan
benar
 Komunikasi efektif
 Meningkatkan keamanan
obat yang harus diwaspadai
 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
 Mengurangi risik cedera
pasien akibat terjatuh
 7 langkah menunju keselamatan pasien:
 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Memimpin dan mendukung staf
 Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
 Mengembangkan sistem pelaporan
 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien
 Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien
 Pasal 16 ayat 2:

 Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan tim
Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
 Pasal 17 ayat 1 & 2:

 (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat

(2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
 (2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan
kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Pelaporan insiden
 Akses Website yaitu : http://www.buk.depkes.go.id
 Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sebelah kanan atas.
 Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
 Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang telah mempunyai kode
rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden
keselamatan pasien KNKP
 Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang belum mempunyai kode
rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS
untuk mendapatkan kode rumah sakit yang
dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Laporan Insiden, KNKP.
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
Kebijakan mutu dan Keselamatan
Pasien
 SOP-SOP klinis
 SOP pelaporan insiden
 Prosedur-prosedur manajemen risiko:

 Risk assessment
 RCA, FMEA, Register Risiko
 Monitoring & Evaluasi
 SOP Audit, dsb
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Langkah Penerapan
1. Workshop mutu, manajemen risiko dan
keselamatan pasien:
 Pemahaman PMK 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
 Pemahaman standar akreditasi
yang terkait dengan manajemen
risiko dan keselamatan pasien
 Manajemen risiko dan
Keselamatan Pasien
 Budaya mutu dan keselamatan
pasien  kesepakatan tata nilai :
non blaming culture & just culture
2. Pengorganisasian (ulang) tim mutu puskesmas:
PMK No 11/2017 mengamanatkan
dibentuknya tim keselamatan
pasien yang bertanggung jawab
langsung kepada kepala Fasilitas
Kesehatan.
3. Review kembali kebijakan mutu dan
keselamatan pasien & pedoman mutu
dan keselamatan pasien

4. Penyusunan program mutu dan

keselamatan pasien (untuk puskesmas
harus terintegrasi bab 3, 6, dan 9, untuk
klinik perhatikan Bab 4: PMKP)
5. Implementasi program yang sudah disusun
6. Monitoring pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien
7. Evaluasi dan pelaporan
Penyusunan Perencanaan
Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Program mutu dan
keselamatan
Program mutu manajerial:
pasien:
a. Sosialisasi tata nilai/budaya mutu dan keselamatan pasien
b. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
c. Audit internal
d. Penyusunan register risiko pelayanan UKM dan UKP
e. Pertemuan tinjauan manajemen
f. Penyusunan register risiko terkait dg fasilitas dan pelayanan admen
g. Membakukan sistem pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap
UKM dan tindak lanjutnya
b. Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap
program UKM
c. Penyusunan register risiko pelayanan UKM
Program mutu pelayanan klinis &
Keselamatan Pasien:
a. Komunikasi efektif dengan pasien dalam pelayanan klinis &
Komunikasi efektif antar praktisi
b. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis dan tindak
lanjutnya
c. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis dan tindak
lanjutnya
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya  RCA
dan investigasi sederhana
e. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
f. Penyusunan panduan praktik klinis
g. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya
h. Register risiko pelayanan klinis
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
laboratorium (PMI,
PME, pelaksanaan FMEA, dsb)
j. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
(termasuk
pelaksanaan FMEA)
k. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
l. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada area
prioritas
(termasuk pelaksanaan FMEA)
Program diklat/in-house training mutu dan keselamatan pasien:
- Pelatihan peningkatan mutu
- Pelatihan manajemen risiko dan keselamatan
pasien
- Pelatihan audit internal
- Dsb
Kajibanding kinerja antar puskesmas/FKTP
Tujuh langkah
manajemen risiko
&
Just Culture
 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil (just culture)
2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
 3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan
kajian hal yang potensial bermasalah
 4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab
bersama: organisasi bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan
perilaku staf secara adil, staf beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan
melaporkan jika terjadi error dan melaporkan jika menjumpai masalah pada
sistem