TOOLS MANAJEMEN RESIKO

WORKSHOP MANAJEMEN RISIKO DAN

KESELAMATAN PASIEN
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
20 -21 FEBRUARI 2019
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

• Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus Menyelenggarakan

Keselamatan Pasien.
• Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sdilakukan melalui
pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan:
a. Standar Keselamatan Pasien;
b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
d, Manajemen Resiko
• Manajemen risiko ; Proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh .

1. Lingkup manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan:

2. Tahapan manajemen risiko:

LINGKUP MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAYANAN
KESEHATAN:
1. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien atau kegiatan
pelayanan kesehatan: adalah risiko yang mungkin dialami oleh
pasien atau sasaran kegiatan UKM, atau masyarakat akibat
pelayanan yang disediakan oleh FKTP, misalnya: risiko yang
dialami pasien ketika terjadi kesalahan pemberian obat.
2. Risiko yang terkait dengan petugas klinis yang memberikan
pelayanan: adalah risiko yang mungkin dialami oleh petugas klinis
ketika memberikan pelayanan, misalnya perawat tertusuk jarum
suntik sehabis melakukan penyuntikan.
3. Risiko yang terkait dengan petugas non klinis yang memberikan
pelayanan: adalah risiko yang mungkin dialami petugas non klinis,
seperti petugas laundry, petugas kebersihan, petugas sanitasi,
petugas lapangan ketika melaksanakan kegiatan pelayanan.
4. Risiko yang terkait dengan sarana tempat pelayanan: adalah
risiko yang mungkin dialami oleh petugas, pasien, sasaran
kegiatan pelayanan, masyarakat, maupun lingkungan akibat
fasilitas pelayanan.
5. Risiko finansial: adalah risiko kerugian finansial yang mungkin
dialami oleh FKTP akibat pelayanan yang disediakan.
6. Risiko lain diluar lima risiko di atas: adalah risiko-risiko lain
misalnya kecelakaan ambulans, kecelakaan kendaraan dinas
yang digunakan.
risiko
Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,
dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
membutuhkan antibiotika, dsb
Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari linen yang
dicuci, petugas cleaning service tertusuk jarum dsb
Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat tertusuk
jarum suntik, dsb

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,

dsb
INSTRUMEN MANAJEMEN RISIKO

1. RISK REGISTER
2. SEVERITY ASSESSMENT
3. ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA)
4. FAILURE MODE & EFFECT
ANALYSIS(FMEA)
Perlu treatment ?
Action PlanTools untuk risk analysis
 TAHAPAN MANAJEMEN RISIKO:
Tahapan manajemen risiko ;
• menetapkan lingkup manajemen risiko,
• dilanjutkan dengan kajian risiko: mengenal risiko ( identifikasi
Resiko / Register Resiko ) , menganalisis risiko, mengevaluasi
risiko, dan diakhiri dengan menentukan tindakan terhadap risiko.
• Setiap tahapan proses manajemen risiko harus dikomunikasikan
dan dikonsultasikan pada pihak-pihak yang berkepentingan.
Tiap tahapan manajemen risiko perlu dimonitor, diaudit, ditinjau,
dan memerlukan dukungan internal.
 risiko yang terkait dengan pelayanan pasien,
Proses manajemen risiko risiko yang terkait dengan pelayanan UKM,
risiko yang terkait dengan staf klinis,
risiko terkait dengan pelayanan pasien di
laboratorium, maka tahap berikutnya risiko yang terkait dengan staf lain,
Menetapkan lingkup
adalah mengenali risiko-risiko apa saja risiko yang terkait dengan fasilitas.
yang mungkin terjadi dalam pelayanan Manajemen risiko
pasien di laboratorium. Disusun daftar Kajian risiko (risk assessment)
risiko-risiko yang mungkin atau pernah
terjadi
Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
KAJIAN /
Konsultasi Tinjauan
Analisis risiko
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya
Risk assessment

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
IDENTIFIKASI RISIKO
Dapat diidentidikasi dari
1. Hasil Audit
2. Komplain
3. Klaim
Analisis risiko dilakukan
4. Incidents
dengan alat sbb:
5. Brainstorming
 identifikasi RESIKO HASIL AUDIT
No Standar/Kriteri Metode Fakta Temuan audit Rekomendasi
Pendekatan : lapangan (Close /
audit yang diacu
Terbuka (input
Daftar pertanyaan/ TM)
Observasi , dll

Standar akreditasi Bab Wawancara ; Stok tidak Tidak tercukupi , Obat diusulkan
8.2.1 ( Jenis Obat sesuai 1. Obat yg tersedia Pemberian pengadaan
dg Kebutuhan tersedia dibutuhakan Resep , sesuai kebutuahn
jumlah memadai) sesuai fornas Pusk :…….

Jenis pemeriksaan Observasi ; Cek list, Keluar Hasil SDMK Kurang , Pengadaan
Laboratorium 8.1.3 (Hasil Simulasi Lab Lama , Alat Tidak SDMK
pemeriksaan selesai yg (Peragaan) , memenuhi syarat Pengadaan Alat
ditetapkan/ Sasaran mutu Pemeriksaan
tidak
) Fasilitas memenuhi
nilai Baku
• Wawancara dengan daftar pertanyaan
metode • Check list :
• Observasi / Simulasi ;
• Pemeriksaan fasilitas ; Dokumen
RESIKO Insiden
1. Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC);
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
2. Kondisi Potensial Cedera (KPC) ; merupakan kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) ; merupakan terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) ; merupakan insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ; merupakan Insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
1

REGISTER RISIKO
1. unit kerja/kegiatan pelayanan
2. risiko-risiko yang mungkin terjadi
3. tingkat risiko (dihitung dengan memperhatikan dampak risiko
(Severity ) dan kemungkinan terjadinya / Probability)
4. penyebab terjadinya
5. akibat jika terpapar
6. pencegahan
7. upaya penanganan jika terpapar
8. penanggung jawab
9. pelaporan
REGISTER RESIKO
No Pelayanan Resiko Tingkat Penyebab Akibat Penceg Upaya Penang Pelapora
/unit kerja yg Kegawatan Probabilitas Resiko Terjadinya ahan Penanga ung m Jika
Jawab Terjadi
mungki /Severity (ST, T, Sd, Resiko n Bila (PIC) Paparan
Terjadi Rd ) terjadi
resiko

Extreme : Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Major : Cedera luas / berat, mis : cacat, lumpuh ; Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
Moderate : Cedera sedang, mis : luka robek ; Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit ; Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Minor : Cedera ringan , mis luka lecet ; Dapat diatasi dng P3K

Minimal : Tidak ada cedera

Frequent : sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan) : 5

Probable ; sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4
Possible : mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3
Unlikely ; jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2
Rare ; sangat jarang terjadi ( > 5 thn/kali): 1
CONTOH REGISTER RISIKO
No Pelayanan/Unit Risiko yang Kegaw Probab Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penangg Pelaporan
Kerja mungkin terjadi atan ilitas risiko terjadinya han penanganan ung jika
(Severi (sangat risiko jika terkena jawab terjadi
ty) tinggi, risiko (PIC) paparan
tinggi,
sedang,
rendah)
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petug
2

SEVERITY ASSESSMENT
• Menentukan tingkat keparahan /Kegawatan risiko:
• Variabel yang digunakan untuk menilai severity:
• Dampak risiko dan Probabilitas

Menentukan estimasi risiko kuantitatif atau kualitatif

tehnik-tehnik evaluasi / matemattis Proses mengenali
hazard yang mungkin terjadi & potensi kegawatan
dari hazard tersebut
 Frequent : sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan) : 5
Probable ; sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4
Possible : mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3
Unlikely ; jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2
Rare ; sangat jarang terjadi ( > 5 thn/kali): 1

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme :
Major
Moderate
Minor
Minimal
 PROBABILITAS
TINGKAT KEMUNGKINAN TERJADINYA,
frequent: sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan) : 5

probable: sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

possible: mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

unlikely: jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2

rare: sangat jarang terjadi ( > 5 thn/kali): 1

 PROBABILITAS ;
TINGKAT KEMUNGKINAN TERJADINYA,

Tingkat Probabilitas Deskripsi

kemungkin
an terjadi
1 Sangat jarang terjadi
2 Jarang terjadi
3 Mungkin terjadi
4 Sering terjadi
5 Sangat sering terjadi
Sama atau lebih dari lima tahun sekali
Sama atau lebih dari 2 tahun tetapi
kurang dari lima tahun sekali
Sama atau lebih dari satu tahun tetapi
kurang dari dua tahun sekali
Beberapa kali setahun
Sangat sering terjadi hampir tiap
minggu atau tiap bulan terjadi
 DAMPAK RISIKO (SEVERITY)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Ekstrem/katastropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

20 t
 Dampak Minimal/Tak MINOR Moderat Mayor Ekstrem/Katatr
Significant 2 3 4 ospik
Probabilitas 1 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
21 dr Luwi - PMKP 7 Okt
1
No Pelayanan Resiko yang Tingkat Resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggun Pelaporan
/Unit Kerja mungkin (Sangat Tinggi, Terjadinya Resiko penanganan g Jawab Jika Terjadi
terjadi Tinggi, Sedang Bila terjadi (PIC) Paparan
, Rendah) Resiko
1 ADMEN

1 Perbaikan Alat Rusak, Sangat Tinggi 1. Tidak ada 1. Pelayan 1. Dibuat jadwal 1. Ganti alat Kasubag Dilaporkan
alat jadwal an pemeliharaan atau Tatausah 2x 24 jam
pemeliharaan tergangg alat diperbaiki a kepada
alat u 2. Dibuat SK Penanggun kepala
2. Tidak 2. Tidak penanggung gjawab puskesmas
dianggarkan memenu Jawab dan
3. Tidak ada hi target 3. Dibuat SOP uraian
penanggung kinerja perbaikan tugas
jawab alat alat
4. Tidak ada 4. Dianggarkan
monitoring

Alat tidak Tinggi Belum ada uji 1.Pelayanan 1.Dibuat jadwal 1.Ganti alat 1.Kasubag
berfungsi fungsi alat terganggu pemeliharaan alat atau diperbaiki Tatausaha
Normal, Tidak ada kalibrasi 2.Tidak 2.Dibuat SK 2.Penanggu
Tidak memenuhi penanggung ngjawab
adapenangung target Jawab dan uraian
jawab kinerja 3.Dibuat SOP tugas
perbaikan alat
4.Dianggarkan
No Pelayanan Resiko yang Tingkat Resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penangg Pelaporan
/Unit Kerja mungkin (Sangat Tinggi, Terjadinya Resiko penangan ung Jika Terjadi
terjadi Tinggi, Sedang an Bila Jawab Paparan
, Rendah) terjadi (PIC)
Resiko
1 ADMEN

2 Ambulance Kelengkapan Tinggi Tidak ada 1. Pelayanan 1. .Dibuat SK 1Dianggark Kasubag

tidak penanggung terganggu penangung an untuk Tatausaha
memenuhi jawab 2. Dapat Jawab kelengkapa 2.Penang
syarat Tidak ada menimbulkan n gungjawa
anggaran resiko b dan
Tidak ada SOP petugas uraian
tugas
Tidak teratur Sangat Tinggi 1. Tidak ada 1. Pelayanan Kecelakaan pada
maintenance ( penanggung terganggu pasien dan petugas
Ban gundul, jawab 2. Dapat
rim blong) 2. Tidak ada menimbulkan
anggaran resiko
petugas
3 SDM Mutu Sangat Tinggi 1. Kompetensi 1. Terjadi 1.Dibuat Dibuat SK Kasubag
pelayanan tidak sesuai kesalahan perencanaan dan Tim Mutu, Tatausaha
tidak sesuai 2. SDM belum dalam jadwal diklat KP dan 2.Penang
standart dilatih pelayanan 2. Dibuat SK uraian uraian gungjawa
tugas sesuai tugas b dan
kompetensi uraian
3.Dianggarkan tugas
No Pelayanan/U Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggun Pelaporan jika
nit Kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan g jawab terjadi paparan
tinggi, jika terkena (PIC)
sedang, risiko
rendah)
2 UKM
Pelayanan di Pasien:
Posyandu
Pasien tidak tinggi Jadwal tdk cakupan Penyuluhan kunjungan Petugas Petugas
datang jelas rendah H-1 rumah Posyandu Posyandu
Sasaran sangat tinggi Kurang Budaya Pendekatan kunjungan Kader dan Petugas
menolak di paham lokal ke tokoh rumah Petugas Posyandu
layani adat Posyandu
PendidikanPenyuluhan
rendah
Petugas:
Petugas Telat tinggi ada tugas cakupan Ada petugas Kejar Petugas Petugas
datang lain rendah pengingat Timbang Posyandu Posyandu

Masy./kader
Kehadiran tinggi insentif Kunjungan Advocasi ke Info kader Petugas Petugas
kurang rendah rendah toma / Toga H-1 UKM Pusk. Posyandu

Kondisi tinggi Cuaca Posyandu Alternatif Jadual ulangPetugas Petugas

Lapangan batal jadwal UKM Pusk. Posyandu
kosong
 Tingkat risiko
(sangat tinggi,
No Pelayanan/U Risiko yang tinggi, Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penangg Pelaporan
nit Kerja mungkin terjadi sedang, terjadinya risiko penanganan jika ungjawa jika terjadi
rendah) terkena risiko b (PIC) paparan

3 UKP

Pendaftaran Pasien
Tertusuk paku Sedang Tempat nomor Terjadi luka Nomor antrian Pasien ditangani Ketua tim Laporan
nomor antrian pakai alat yang tusuk menggunakan sesuai SOP di mutu insiden
tajam tempat yang aman ruang tindakan
Analisis risiko
Kejatuhan banner rendah Banner Menimpa Banner diletakkan Pasien ditangani Unit Laporan
diletakkan di pasien/kelu di tempat yang sesuai SOP di pendaftar insiden
tempat lalu arga tidak untuk lalu ruang tindakan an
lalang pasien lalang
Terjatuh Rendah- Tangga licin, Tidak Diberi tanda Analisis risiko PIC Laporan
sedang cedera, tangga licin sesuai insiden
cedera tingkat
ringan – risiko
sedang
Kebersihan rutin
(basah
dikeringkan)

Diberi pagangan
(railing) Dibuat
 Tingkat risiko
No Pelayanan/U Risiko yang (sangat tinggi, Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penang Pelaporan
nit Kerja mungkin terjadi tinggi, sedang, terjadinya risiko penanganan jika gungjaw jika terjadi
rendah) terkena risiko ab (PIC) paparan
3 UKP

Infeksi tertular TB Tinggi Pasien Pasien/ Penyediaan Pasien ditangani Kepala Laporan
sehat keluarga sarana cuci sesuai SOP di Puskesm insiden
tertular pasien tangan poli TB as
campur sakit
pasien
infeksi TB
Pendaftaran Analisis risiko
pasien TB terpisah
Lama menunggu di Sedang Belum ada Pasien Dibuat SOP Komplain dicatat Tim mutu Laporam
pendaftaran pengaturan komplain dan ditindak keluhan
antrian lanjuti pelanggan
Petugas Tenaga Analisis keluhan
pendaftaran pendaftaran pelanggan
kurang ditambah
Tempat duduk Sedang Belum ada Pasien Dibuat Kebijakan Pasien ditangani Tim mutu Laporan
kurang pengaturan dengan dan SOP sesuai SOP keluhan
pada pasien kebutuhan pendaftaran pelanggan
berkebutuh khusus khusus pada
an khusus (lansia, pasien
bumil, berkebutuhan
anak dan khusus.
disabilitas)
tambah
sakit
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
Pimpinan Faskes

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama

(SEDANG) 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis/unit kerja sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama

(RENDAH) 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

27
3
Root Cause Analysis( RCA)
Kategori merah atau kuning

Jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori risiko ekstrem

dan risiko tinggi, maka perlu dilakukan investigasi lebih lanjut
dengan membentuk tim RCA,
jika kejadian termasuk risiko rendah atau risiko minimal maka
dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung
Langkah RCA
1. Bentuk tim rca untuk suatu kejadian
2. Pelajari kejadian
3. Analisis sebab,
4. Menyusun rencana tindakan, dan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan.

Joint Commission Internati

Langkah RCA Joint Commission International
Langkah Deskripsi
1 Bentuk Tim (Organize a team)
2 Rumuskan masalah (Define the
problem)
3 Pelajari Masalah (Study the
problem)
4 Tentukan apa yang terjadi
(Determine what happen)
5 Identifikasi faktor penyebab
(Identify contributing factors)
Alat mutu yang digunakan
Anggota tim tidak lebih dari 10
orang
Sesuai dengan kategori dari KTD
Investigasi, pelajari dokumen, dan
lihat ke tempat kejadian
Investigasi, pelajari dokumen, dan
lihat ke tempat kejadian, bila perlu
gambarkan kejadian dengan Flow
chart, timeline
Curah pendapat, Pohon masalah,
diagram tulang ikan
Langkah Deskripsi Alat mutu yang digunakan
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang Curah pendapat, Pohon masalah,
ikut mendorong terjadinya insiden diagram tulang ikan
(Identify other contributing factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data Kembangkan indicator
berdasar penyebab utama dan
terdekat. (Measure, collect and
assess data on proximate and
underlying causes)
8 Desain dan implementasikan Gantt chart
perubahan sementara (Design and
implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana yang Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree
terlibat (akar penyebab)(Identify analysis (analisis pohon), barrier analysis
which systems are involved (the
root causes))
10 Pendekkan/kurangi daftar akar
penyebab (Prune the list of root
causes)
Langkah Deskripsi Alat mutu yang digunakan
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore & FMEA
identify risk-reduction strategies)
13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate improvement Brainstorm, flow chart, cause
actions) effect diagram (diagram
sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (Evaluate Proposes
Improvement Actions)
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart
16 Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action
plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the Improvement Plan) PDCA, critical path
18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan
keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure
their success)
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation Run chart, control chart,
of improvement plan) histogram
20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)
 2
MEMPELAJARI KEJADIAN
1. menentukan masalah,
2. mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
3. melakukan wawancara,
4. meneliti lingkungan kejadian,
5. menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
7. mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
8. melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,

9. lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar

belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak
beralasan lagi untuk melanjutkan
 3
ANALISA SEBAB
mengidentifikasi akar-akar penyebab:

a. Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem

pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
b. Sistem breakdown, system failure, system
incapability
c. Sistem pengendalian
d. Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
 e. lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
f. Kenapa 5 X

• ruskan pernyataan akar masalah

Root Cause Masalah

Root cause
Root cause
 Pasien koma akibat
Contoh pohon masalah kelebihan dosis

Pasien minum obat

Human factors
Dg dosis berlebih

Petugas salah
Psien tidak paham mengambil
Kalau dosis salah Salah obat dg dosis Petugas tdk
pelabelan yang tinggi memverifik
Petugas salah obat asi dosis
menulis
Paisen tdk paham
frekuensi
Frekuensi minum
minum obat
Petugas
obat tidak
pada label
kompeten
Petugas tidak obat LASA tidak
Petugas tidak melakukan diatur sesuai dg
memberi tahu klarifikasi
frekuensi
ketentuan
frekuensi minum obat
system
Penulisan
resep tidak Belum ada
jelas Belum ada prosedur
kebijakan dan
penataan obat
prosedur
pelayanan obat
 Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Petugas mengambil Petugas tdk lakukan

Lakukan identifikasi saat
Human error
set obat yg salah identifikasi saat ambil
menyerahkan obat obat

Dua set obat dengan

label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk
Dokter meresepkan Petugas tidak
paham prosedur Human
dengan identitas Melakukan
penyampaian factor
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg Belum ada prosedur baku
tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm kebijakan dan
Kompeten System
Menyerahkan proses penyiapan dan SOP peresepan
obat penyampaian obat
Cntoh Root Cause
KTD:
pasien bukan penderita diabetes coma
karena mendapat obat glikazide

Petugas salah memberikan

obat

Petugas salah Petugas salah

mengidentifikasi menginterpertasi
pasien kan nama
Petugas tidak melakukan
telaah pemberian obat

Dokter
Petugas tidak kompeten menggunakan
melakukan pemberian obat dg singkatan nama
benar

Belum ada prosedur

peresepan yg benar

Keterbatasan tenaga Belum ada kebijakan

farmasi dan prosedur
 Masalah Pasien bukan penderita diabetes coma karena mendapat
obat glikazide

1 Mengapa ? Petugas salah memberikan obat

2 Mengapa ? 1. Petugas salah mengidentifikasi pasien

2. Petugas salah menginterpertasikan nama ; Petugas
tidak melakukan telaah pemberian obat

3 Mengapa ? 1. Petugas tidak kompeten melakukan pemberian obat dg

benar
2. Dokter menggunakan singkatan nama
4 Mengapa ? Belum ada prosedur peresepan yg benar

5 Mengapa ? 1. Keterbatasan tenaga farmasi

2. Belum ada kebijakan dan prosedur pelayanan obat
 4
SUSUN RENCANA TINDAKAN
1. menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh
pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab
kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas
tindakan thd akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
 5
CATAT DAN LAPORKAN
1. Catat proses dan alat yang digunakan
2. Biaya yang dibutuhkan
3. Ringkasan kejadian
4. Proses investigasi dan analisis
5. Temuan
 MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN

1. Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan

oleh seseorang
2. Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
a. Kurangnya pendidikan
b. Gagal mengikuti prosedur
c. Alat yang rusak
d. Disain yang tidak tepat, dsb
4

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki

suatu sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA
Failure mode and effect analysis
FMEA
 PROSEDUR YANG
SUDAH
PROSEDUR YANG FMEA DIPERBAIKI
ADA SEKARANG
YANG MINIMAL
KESALAHAN
 Apakah FMEA
• Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 LANGKAH-LANGKAH MENGGUNAKAN FMEA
1. Membentuk tim FMEA yang terdiri dari orang-orang yang menjadi
pemilik proses.
2. Menetapkan tujuan analisis, keterbatasan yang dimiliki tim tersebut,
dan menyusun jadwal kegiatan tim untuk melaksanakan FMEA
3. Menetapkan peran dari setiap anggota tim saat melakukan analisis
dengan FMEA.
4. Menggambarkan alur proses yang ada sekarang.
5. Mengenali model-model kegagalan atau kesalahan pada proses
tersebut. Failure modes
6. Mengenali penyebab terjadinya kegagalan atau kesalahan untuk
setiap model tersebut.
7. Mengenali akibat dari kegagalan untuk setiap model tersebut.
7. Melakukan penilaian terhadap setiap model kegagalan atau
kesalahan.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
• Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
1 : tidak pernah, 10 sangat sering
• Kegawatannya (severity): (S)
1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
• Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

8. Hitung Risk Priority Number (RPN) :

Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir
dipastikan setiap saat

9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
7 seminggu sekali

6 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan

5

4 Kemungkinan terjadi sedang
3
2 Kemungkinan terjadi rendah
1 Kemungkinan terjadi amat sangat
rendah
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada
yang ingat kapan terakhir terjadi
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa
berbahaya tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 sampai sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
diketahui
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
8 tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak
6 ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan
karena kebetulan
Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
5 diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 diketahui
2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
untuk diketahui

1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
diketahui mencegah kesalahan
9. Menentukan batasan (cut-off point) RPN untuk menentukan
urutan prioritas dari model-model yang diidentifikasi
10.Menyusun kegiatan untuk mengatasi (design actions/ solution).
11.Menentukan cara memvalidasi untuk menilai keberhasilan solusi
yang direncanakan.
12.Menggambarkan alur proses yang baru.
13.Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyebab Akibatn Kemungkinan Tingkat Kemudaha Risk Priority Solusi Indikator
modus terjadinya ya terjadinya ( O= keparaha n dideteksi Number(RP untuk
kegagalan/ Occurrence) n (S= (D= N) mengukur
kesalahan Severity) Detectabilit RPN = keberhasila
y) OxSxD n dari solusi
Menetapkan “cut off point”dengan Pareto
• Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang
tertinggi ke yang terendah
• Hitung persentase kumulatif
• Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka
pada nilai kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan sebagai
“cut off point”
Contoh RPN = Occ x SV x DT

Modus RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

kegagalan/kesalahan

Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

80 %
Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160
Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

Contoh Peran anggota tim FMEA
• Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
• Paham proses FMEA
• Hadir setiap pertemuan FMEA
• Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk melakukan
• Memberikan input dengan jujur kepada tim
• Mendengarkan dengan aktif
• Membantu tim untuk fokus pada masalah
Bahan bacaan
• Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
• American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004
• Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program
Overview, August 2003
• FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
• Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003.
• Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003
• Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005
• JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
• Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood
Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
 PENUGASAN

1. SUSUN REGISTER RESIKO + Kegawatan /Severity dan

Probabilitas untuk ADMEN DAN ALAT KESEHATAN , UKM ,UKP

2. RCA : sesuai Tahapan

Kategori merah atau kuning

LEVEL EXTREM DAN TINGGI

3. FMEA ;
KELOMPOK GANJIL: pelayanan lab, mulai dari order diterima
sampai dengan hasil lab diserahkan kepada pasien/dokter

KELOMPOK GENAP:
Pelayanan obat, mulai dari resep diterima sampai dengan obat
diserahkan kepada pasien
Tools manajemen Resiko
dirancang untuk
membantu meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat di
Kota Yogyakarta

Matur Nuwun