MONITORING DAN EVALUASI (MONEV)

MENGGUNAKAN AUDIT& ICRA PPI

IMPLEMENTASI PPI DI FKTP

Subdit Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
 Definisi Operasional
AUDIT, MONITORING DAN ICRA

AUDIT
pengumpulan dan evaluasi bukti tentang informasi untuk menentukan
dan melaporkan derajat kesesuaian antara informasi itu dan kriteria
yang ditetapkan”

MONITORING
untuk mengetahui apakah rencana maupun pelaksanaan kegiatan
yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik. Jika tidak terlaksana
dengan baik maka harus segera dicari penyebab masalahnya dengan
demikian tindak lanjut pemecahan masalah dapat dilakukan secara
dini. Sehingga kinerja PPI dapat tercapai sesuai target yang sudah
direncakan sebelumnya

ICRA
adalah suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif
dalam peningkatan mutu pelayanan. ICRA merupakan kelengkapan
penting dalam menyusun perencanaan, pengembangan, pemantauan,
evaluasi, dan upaya membuat pertimbangan dari berbagai tahap dan
tingkatan risiko infeksi
AUDIT Pada PPI

TUJUAN

SASARAN Menilai adanya gap atau

Standar prosedur yang tingkat kepatuhan petugas
sudah ditetapkan yang kesehatan dibandingkan
dilaksanakan oleh seluruh dengan standar yang sudah
petugas kesehatan dalam ditetapkan oleh FKTP.
memberikan pelayanan Mengidentifikasi area yang
kesehatan termasuk perlu perbaikan dalam
sarana, prasarana pelayanan kesehatan di
pelayanan kesehatan FKTP
 AUDIT
LANGKAH-LANGKAH AUDIT PADA PPI

LAKUKAN
MEMBUAT
MENYIAP PENILAIAN
RENCANA
KAN LAKUKAN DAN
AUDIT
TOOLS METODE ANALISA
SESUAI
AUDIT AUDIT HASIL
PRIORITAS
AUDIT
MASALAH
 Langkah pelaksanaan Audit

1 2 3 4 5

Tetapkan Buat Tetapkan Lakukan Buat

capaian Instrumen target perhitungan kesimpulan
target Penilaian populasi dan analisa dan langkah
Penilaian sasaran, hasil audit perbaikan
lakukan audit
 Contoh Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Moment

1 Kriteria Penilaian :
3 Formula Perhitungan
• ≦ 75 % : Kepatuhan Minimal
• 76 – 84 % : Kepatuhan Intermediate Total Jumlah Ya
• ≧ 85 % : Kepatuhan Baik X 100%
Total Jumlah Ya + Tidak
2 Instrumen Penilaian
Elements penilaian Ya Tidak NA
4 Hitung Hasil Audit
Sebelum menyentuh pasien √    

4 X 100% = 80%
Setelah menyentuh pasien √    
5
Sebelum tindakan aseptik   √  

Setelah kontak dengan cairan

5 Analisa
√    
tubuh pasien
Kepatuhan
Setelah meninggalkan lingkungan
pasien
√     Kebersihan Tangan
pada tingkat
Total 4 1  
Intermediate
MONITORING
Monitoring pelaksanaan atau penerapan PPI
di FKTP dilaksanakan mengikuti siklus
manajemen di FKTP melalu Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian Kinerja (P3)

Tim PPI dapat mengembangkan alat bantu

monitoring berupa ceklist atau daftar tilik
monitoring pelaksanaan program PPI
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

Sistem yang digunakan untuk menilai bahaya dari infeksi di fasilitas

pelayanan kesehatan yang dapat menyebabkan kerugian bagi
pasien, keluarga, petugas, pengunjung dan lingkungan (JCIA,2010)

TUJUAN
1. Mengembangkan program pencegahan pengendalian Infeksi diunit
terkait berdasarkan hasil indentifikasi risiko tinggi
2. Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko infeksi di FKTP.
3. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah penilaian risiko infeksi di
FKTP.
4. Tersedianya rencana program pencegahan dan pengendalian risiko infeksi
di seluruh area FKTP.
 The risk management flowchart as it is applied to HAI`s

Pastikan risiko teridentifikasi, dianalisa dan dilakukan tindakan

Hindari Risiko
Bila risiko tidak dapat dihilangkan

Informasi yang berkaitan dg risiko harus diinformasikan kepihak terkait

Maka harus dikelola /diatur
- Kebijakan/Standar prosedur
- - tugas yg jelas
Communicate and consult
Identifikasi risiko

Monitor dan review

Apa penyebab terjadinya infeksi?
Bagainama cara transmisi?
Siapa saja yg berisiko?
(pasien, petugas atau lingkungan)?
Analisa risiko
Perlakuan risiko Mengapa bisa terjadi
Hindari risiko (activitas, prosedur)?
Kurangi risiko ( langkah pencegahan, Hal2 apa saja yg bs meminimalkan risiko
ada sistem dan kontrol Berapa sering terjadi/konsekuensi apa?
Evaluasi risiko
Hal2 apa saja penyebab risiko
rendah/meminimalkan risiko atau
risiko penularan (staff, pasien)?
Tehnik Aseptik, APD dll
 JENIS ICRA
ICRA KONSTRUKSI
Penilaian Risiko Pengendalian
Infeksi melalui proses
multidisiplin yang berfokus
pada pengurangan risiko dari
infeksi ke pasien, dg
perencanaan fasilitas, desain,
dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM PPI
Kajian risiko infeksi mencakup:
1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang
5. dan lain lain
LANGKAH PENGKAJIAN ICRA PROGRAM

1 IDENTIFIKASI MASALAH
melihat seberapa beratnya dampak potensial dan kemungkinan seberapa
sering frekuensi munculnya risiko, identifikasi aktifitas yang dilakukan
pada risiko dan cara transmisinya

2 ANALISA RISIKO

3 PENILAIAN DAN PENENTUAN SKORING

4 PENGELOLAAN RISIKO

5. PLAN OF ACTION
 1. Identifikasi Masalah
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
HAI`s Terdapat 5 angka kejadian IDO post persalinan RCA, FMEA, Risk grading

    Terdapat 3 angka kejadian Plebitis RCA, FMEA, Risk grading

    Penggunaan bundle HAI`s tidak konsisten RCA, FMEA, Risk grading

Tindakan invasive Pencampuran obat suntik in adekuat (di kamar pasien) RCA, FMEA, Risk grading

    Tidak melakukan tehnik aseptik pada pemberian suntikan RCA, FMEA, Risk grading

    Pemberian terapi cairan konsentrasi tinggi in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

Sterilisasi alkes Dekontaminasi instrumen in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Sterilisasi in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

Tidak terdapat masa kadaluarsa pada instrumen yg

    RCA, FMEA, Risk grading
sudah disterilkan

Pengontrolan mutu sterilisasi in adekuat pada proses

    RCA, FMEA, Risk grading
sterilisasi yg dilakukan di ruangan
Penerapan Pencegahan Infeksi (BUNDLES) pada
pemasangan kateter intravaskuler, kateter urine
menetap, ventilasi mekanik, tindakan pembedahan

TINDAKAN PELAYANAN GIGI

PERTOLONGAN PERSALINAN

PENYUNTIKAN YANG AMAN

NEBULAZER OKSIGEN
Pemasangan infus dan imunisasi Risiko Pneumonia

Pertolongan persalinan  /IDO Catheter-associated urinary tract infections

(CAUTI)  /ISK
 PENILAIAN PROBABILITAS
TINGKAT
DESKRIPSI FREKUENSI KEJADIAN
RISIKO

0-5% extremely unlikely or virtually impossible.

1 Very low
Hampir tidak mungkin terjadi (terjadi dalam lebih dari 5 tahun).

Jarang (frekuensi 1-2 x/tahun), Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi
 2  low
(terjadi dalam jangka waktu 2-5 tahun).

31-70% fairly likely to occur

 3  Medium Kadang (frekuensi 3-4 x/tahun). Mungkin terjadi/ bisa terjadi (dapat terjadi
tiap 1-2 tahun).

Agak sering (frekuensi 4-6 x/tahun),

 4  High
Sangat mungkin terjadi (terjadi setiap bulan/beberapa kali dalam setahun).

Sering (frekuensi > 6 x/tahun), Hampir pasti

5 Very high
akan terjadi (terjadi dalam minggu/bulan).
 PENILAIAN DAMPAK

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI DAMPAK

1 Minimal Klinis Tidak ada Cedera.

Cedera ringan, misalnya lecet, dapat

2 Moderate klinis
diatasi dengan P3K.

Cedera sedang (luka robek), berkurangnya fungsi

  motorik/sensorik/ psikologis atau intelekteual tidak
   
Lama hari rawat panjang berhubungan dengan penyakitnya dan Setiap kasus akan
3 memperpanjang hari
perawatan

  Cedera luas/berat (cacat atau lumpuh), kehilangan

Kehilangan fungsi tubuh
fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual ) tidak
4 sementara
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit
 PENILAIAN SISTEM

SISTEM, PERATURAN DAN

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
PELAKSANAAN

1 Solid Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Dilaksanakan

Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak Selalu

2 Good
Dilaksanakan

Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak

3 Fair
Dilaksanakan

Peraturan Ada, Fasilititas Tidak Ada, Tidak

4 Poor
Dilaksanakan

5 None Tidak Ada Peraturan

3. Penilaian dan Penentuan Skor
Menyusun skor jumlah

Probability, Impact, Current Systems

score for probability : 3

score dampak : 2
sistem berkelanjutan : 4

total score 3X2X4 =24

Program prioritas berdasarkan nilai terbesar

 Identifiasi pelayanan Gigi
 Peralatan Kritikal, semi kritikal,non
kritikal
 Petugas Menggunakan APD sesuai
indikasi
 Tempat pencucian alat kesehatan
 Kebersihan lingkungan : Meja, Lampu dll
 Air kumur yang digunakan
 Risiko Abses ….. IDO/IAD
 PELAYANAN GIGI
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR Prioritas
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Peralatan Kritikal, semi 3 3 2 18 III

kritikal,non kritikal belum
lengkap
Petugas Menggunakan 4 2 1 8 IV
APD sesuai tidak indikasi

Tempat pencucian alat 5 2 5 50 I

kesehatan masih di ruang
pelayanan gigi
Kebersihan lingkungan : 3 3 2 18 III
Meja, Lampu belum
rutin
Air kumur yang 5 3 5 75 II
digunakan masih air kran
PERSIAPAN PERSALIANAN
 SAAT PERTOLONGAN PERSALINAN
 Apakah petugas menggunakan APD
sesuai Indikasi
 Apakah peralatan yg digunakan
kategori Kritikal, Semi kritikal, non
kritikal
 Lingkungan apakah akan menyadi
penyebab kontaminasi
 Risiko infeksi saluran persalinan IDO
?
 PELAYANAN PERSALINAN
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR Prioritas
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Peralatan Kritikal, semi

kritikal,non kritikal belum
lengkap
Petugas Menggunakan
APD belum sesuai indikasi

peralatan kesehatan
masih dilakukan
dekontaminasi di
ruangan
Kebersihan lingkungan :
Meja, Lampu belum
dialkukan rutin
 IDENTIFIKASI PELAYANAN NEBULIZER
• Kategori alat kesehatan :
semi kritikal namun single
use jika memungkinkan
• Tehnik aseptic
• Hindari kontaminasi
• Tempat penyimpanan alat
dan cairan sekali pakai
• Risiko Pneumonia
 PELAYANAN PROSEDUR NEBULIZER
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR Prioritas
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Kepatuhan kebersihan
Tangan sesuai indikasi belum
85 % dilakukan petugas
Peralatan Nebulizer masih
belum dilakukan disinfeksi
sebelum digunakan
peralatan nebulizer setelah
digunakan tidak
dibersihkan dan disimpan
kembali
Penyimpanan alat dan
cairan sekali pakai masih
diletakan di meja
 4.Penentuan Rangking Tingkat Risiko

     
Probabilty Dampak Sistim

Rangking risiko
   

Score
   
No Uraian
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pelayanan gigi         5   2         2       20 I

2 Pelayanan 2 3 3 18 II
persalina                        

3 pelayanan 3 5 1 15 III
nebulizer                        
NO
5. Membuat plan of action (rencana kegiatan)
JNS KELOMPOK RISIKO

RISIKO/MASALAH
POTENSIAL

SKOR

PRIORITAS

TUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS
  PROGRESS /
STRATEGI EVALUASI ANALISIS
 

1 I Plebitis 20 I
ICRA KONSTRUKSI
LANGKAH-LANGKAH ICRA KONSTRUKSI
• PRE RENOVASI
o Rapat Tim Multidispilin
o Penetapan & rencana tidakan konstruksi bangunan

 Identifikasi type dan jenis konstruksi

 Identifikasi kelompok risiko
 Membuat Matrix penilaian risiko
 Perencanaan tindakan PPI sesuai hasil penilaian
• SELAMA RENOVASI
o Pengawasan mengunakan Format Audit
o Monitoring tindakan perbaikan atas rekomendasi usulan perbaikan
• SETELAH RENOVASI
o Pengawasan hasil limbah pekerjaan
o Menetapkan penilaian kelayakan bangunan sesuai penilaian risiko
infeksi
Menentukan Tipe Konstruksi/Renovasi Bangunan Berdasarkan
Tingkat Risiko
1. Type A :
kegiatan renovasi/konstruksi dengan risiko rendah misalnya pemindahan plafon.
2. Type B :
kegiatan renovasi skala kecil, durasi pendek dengan risiko debu minimal misalnya
pemotongan dinding plafon dimana penyebaran debu dapat dikontrol.
3. Type C :
kegiatan pembongkaran gedung dan renovasi gedung yang menghasilkan debu yang banyak
dan tinggi misalnya konstruksi pembongkaran dan pembangunan dinding baru.
4. Type D :
kegiatan pembangunan proyek konstruksi dan pembongkaran gedung dengan skala besar
misal konstruksi baru atau pembangunan gedung baru.
 Langkah Ke-2:
Identifikasi Kelompok Risiko
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
- Area kantor • Laundry - UGD - Terapi Radiasi
• Cafeteria - Radiology - Area klinis
• Dietary - Recovery Rooms - Pharmacy Admixture -
- Ruang Maternitas / VK Ruang bersih
- Manajemen Material
- Kamar bayi - Kamar Operasi
-Laboratorium
- Perawatan anak - CSSD
- Koridor Umum (yang
dilewati pasien, suplai, dan - Lab Microbiologi - Kateterisasi Jantung
linen) - Farmasi - Kamar prosedur invasif
- Pelayanan gigi pasien
rawat jalan
- Newborn Intensive Care
Unit (NICU)
- Intensive Care Unit
 Langkah Ke-3 :
Menentukan Level/Kelas ICRA Renovasi

Ditentukan berdasarkan tabel matrix antara Tipe Aktivitas Konstruksi dan

Kelompok Risiko Pasien

Level risiko TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D

konstruksi
Rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV

Sedang Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV

Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Note : Persetujuan pengendalian infeksi akan diperlukan ketika aktivitasi kontruksi dan tingkat
risiko berada pada kelas 3 dan kelas 4
 Contoh :
Penilaian Risiko Renovasi
Level risiko TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
konstruksi
Rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV

Sedang Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV

Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Class of

Risiko Berdasarkan Type Konstruksi
Langkah-langkah Intervensi PPI
Ditentukan Berdasarkan Kelas
Kelas I, sbb:
• Lakukan pekerjaan dengan metode meminimalkan debu
• Pembersihan lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai

Kelas II, sbb:

• menyediakan sarana penghalang penyebaran debu ke udara
TYPE KONSTRUKSI • Memberikan kabut air pada permukaan lingkungan kerja untuk menghalangi dan
KELOMPOK mengendalikan debu selama proyek konstruksi berlangsung
• Melakukan pembersihan lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai
PASIEN
BERISIKO TYPE TYPE TYPE TYPE Kelas III, sbb:
A B C D • Membuat penghalang debu dengan menutup area masuknya debu (melakban pintu)
• Menutup ventilasi udara
• Menutup sistim heating ventilation air conditioning (HVAC)
• Limbah konstruksi ditempatkan dalam wadah tertutup rapat dan segera dibuang dan
RENDAH I II II III/IV dilakukan pembersihan
• Setelah selesai pekerjaan semua debu di bersihkan dari seluruh permukaan

SEDANG I II III IV Kelas IV, sbb:

• Buat pembatas area kerja harus dipasang sampai proyek selesai dan dibersihkan
• Menutup jendela di area yang menampung pasien yang dinilai rentan untuk
diminimalkan masuknya spora jamur yang dihasilkan oleh pekerjaan bangunan di
TINGGI I II III/IV IV dekatnya.
• Jika penyedot debu digunakan, pastikan mereka memiliki filter efisiensi tinggi pada
udara yang habis.
SANGAT • Mengisolasikan sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem
II III/IV III/IV IV
TINGGI saluran
• Mengangkut puing-puing dalam kantong atau wadah tertutup dengan tutup yang rapat,
atau menutupi puing dengan kain basah.
• Jangan mengangkut puing-puing melalui area perawatan pasien tetapi melalui pintu
keluar yang berbeda.
Terima Kasih