1.

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
Operasional pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Proses
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

1
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi

Formula N/D x 100%

Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan

Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit

Instrumen 1. formulir sensus harian

Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Rawat Inap
Jawab

2
2. Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar UU 44/2009 pasal 29
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

(pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤
5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
(penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
Inklusi darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
Denominator (menit)
X 100%

Sumber data Sensus harian

Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode Tiga bulan sekali
analisis

3
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Analisis Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab

4
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Fokus kepada pasien

5. Kesinambungan

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat

jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
(pembilang) disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan

5
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam
Medis Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab

6
4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Fokus kepada pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

Operasional yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator Proses, Outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
- Eksklusi elektif
Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data

7
Periode analisis Pertiga bulan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

Analisis Data ke waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami
Pengambilan penundaan pada bulan berjalan.
Data

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab

8
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Aksesibilitas
3. Focus kepada
pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

Jenis indikator Proses Outcome

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -

Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data

9
Periode analisis 3 Bulanan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab

10
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil

11
 pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data

Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

12
7.A Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.

Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian

13
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab

14
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan

daftar yang ditetapkan RS.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.

15
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab

16
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
7. peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

17
 Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan

18
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik

19
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh

Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

(penyebut)

20
Target Pencapaian 100%

Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS

21
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

22
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(pembilang) pathways

Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Analisis Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data

Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab

23
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v

Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan

pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan

Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan

24
 Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei

Sampel Sesuai Kebijakan RS

Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50

25
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei

Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden

Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)

Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan

Jawab Unit Pelayanan Pelanggan

26
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari

27
Jenis Indikator
Struktur Proses v
Outcome Proses & Outcome
a
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahgditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) i
R
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH S
(penyebut)
Target > 75% y
Pencapaian a
n
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui gmedia massa
- Eksklusi m
e
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahnditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH g
g
Frekuensi > 75% u
pengumpulan n
data a
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui kmedia massa
a
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
n
Pengumpulan media massa
r
Data
e
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkans penetapan grading
e
Rencana Analisis 1.PDSA
p
Data
m
Instrumen 1.Kotak Saran a
Pengambilan n
2.Survei kepuasan pelanggan
Data u
3.Form pengaduan/keluhan a
Laporan komplain l
m
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
a
Jawab k
a
d
a
p
a
t
m
e
l
a
k
u
k
a
28 n
s
a
m
p
 SKP

Standar Keselamatan Pasien 1 : Mengidentifikasi pasien dengan

benar
Judul Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam proses
identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah
sakit
2. Untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau
pengobatan dan untuk mencocokkan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu.
Definisi Operasional Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif
dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua
cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama
pasien, dengan nama pasien, nomor identifikasi
menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang
(identitas pasien) dengan barcode, atau cara lain. Nomor
kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga
menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda
yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit,
seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat
jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi.
Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas,
juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan

29
 untukmengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk
memastikan telah mengatur semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.

Ketepatan Identifikasi Pasien difokuskan pada

kelengkapan identitas pasien dengan barcode atau cara
lain pada produk – produk layanan yang sudah ditetapkan
dengan keputusan Direktur Utama RS. Direktur Rumah
Sakit menetapkan produk layanan yang akan diberikan
barcode identitas atau cara lain. Cara lain yang dimaksud
adalah penulisan identitas masih secara manual, tetapi
harus jelas.
Alasan / Latar 1. Untuk mengukur standar pelayanan minimal sesuai
Belakang / Implikasi / dengan permenkes no 192 tahun 2008 tentang standar
Rasional pelayanan minimal rs
2. Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Numerator Jumlah pasien yang identifikasinya lengkap
Denominator Jumlah pasien ( total pasien )
Target 100 %
Sumber Data Rekam Medis
Kriteria Inklusi Semua kegiatan identifikasi
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Survey dan observasi setiap tindakan identikasi dari 5 sub
Data indikator
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala
ruangan atau penanggung jawab pengumpul data dan
akan dilaporkan ke TKPRS RSPJ dan data akan dicatat di
Frekuensi Pelaporan Setiap bulan
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Rawat Inap atau penanggung jawab data
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua TKPRS
Laporan

30
Form Pencatatan Formulir
Tgl No RM Kelengkapan rekam medis ( yang
berisi identitas pasien yang terdiri
dari minimal 2 variabel dari 3
variabel )
Lengkap Tidak Lengkap

Standar Keselamatan Pasien 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang

Efektif
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan

31
 dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan).
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim dala
waktu kurang dari 30 (tiga puluh ) menit baik secara lisan
maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan
yag termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang
dapat berakibat
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnose dan terapi penderita
Alasan / Latar 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai
Belakang / Implikasi / dengan standar nasional akreditasi rumah sakit
Rasional 2. Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target 100 %
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai
dengan RED Category Condition
Kriteria Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition: Hasil pemeriksan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP / perujuk melalui
system informasi dan sudah ditidaklanjuti
Cara Pengumpulan Sensus harian

32
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala
ruangan atau penanggung jawab pengumpul data dan
akan dilaporkan ke TKPRS RSPJ dan data akan diinput di
Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Frekuensi Pelaporan Setiap 3 bulan
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Laboratorium
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua TKPRS
Laporan
Form Pencatatan Formulir

Tgl Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Hasil Hasil Kritis Hasil Kritis Hasil Kritis
Kritis yang dilaporkan yang tidak
dilaporkan lebih dari dilaporkan
kurang 30 menit
dari 30
menit

33
Standar Standar Keselamatan Pasien :
Keselamatan Pasien 3 : Meningkatkan Keamanan Obat – obatan yang
harus diwaspadai ( High Alert Medication )

Judul Indikator Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat
High Allert
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan.
Alasan / Latar 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan
Belakang / Implikasi / standar nasional akreditasi rumah sakit

34
Rasional 2. Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan
obat High Allert
3. Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
Denominator Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
dalam bulan tersebut
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Target 0%
Sumber Data Laporan Insiden
Kriteria Inklusi  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara
benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High
Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi
stiker merah; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin
dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi,
heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala
ruangan atau penanggung jawab pengumpul data dan
akan dilaporkan ke TKPRS RSPJ dan data akan diinput di
Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Frekuensi Pelaporan Setiap 3 bulan
Penanggung Jawab TKPRS
Pengumpul data

35
Penanggung Jawab Ketua TKPRS
Laporan

Form Pencatatan Formulir pencatatan

No Tgl Jenis Insiden Nama Obat High

Alert

Standar Standar Keselamatan Pasien 4 :

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Judul Indikator Kepatuhan penandaan lokasi operasi

Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi,
untuk menghindari kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Alasan / Latar Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam hal ini
Belakang / Implikasi / ketepatan lokasi operasi.
Rasional
Numerator Jumlah kejadian yang dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan.
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Target 0%
Sumber Data Rekam Medis
Kriteria Inklusi Dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi.

36
Kriteria Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau
lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan
gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
3. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
4. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala
ruangan atau penanggung jawab pengumpul data dan
akan dilaporkan ke Tim KPRS RSPJ dan data akan diinput
di Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Frekuensi Pelaporan Selama 3 bulan
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Kamar Operasi
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua TKPRS
Laporan

Form Pencatatan Formulir pencatatan

Tgl Jumlah No Dilakukan Tidak
pasien yang RM penandaan dilakukan
akan lokasi penandaan
dilakukan operasi lokasi
tindakan operasi
operasi yg
harus
dilakukan site
marking

37
Standar Keselamatan Pasien 5: Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode ena langah
dan lima momen cuci tangan
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
masuk ruang perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh

38
 pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasive
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer) kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain,dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan
sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya
Alasan / Latar Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
Belakang / Implikasi / penting dalam mencegah HAIs (healt care associated
Rasional infection adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama
perawatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dimana ketika masuk tidak ada infeksi
dan tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi dalam

39
 rumah sakit tapi muncul setelah pasien pulang, juga
infeksi karena pekerjaan pada petugas rumah sakit dan
tenaga kesehatan terkait proses pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan. Tangan adalah ‘’Instrumen
“ yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang
alat, perabot rumah sakit, dan juga untuk keperluan
pribadi seperti makan.
Dampak jika tidak dilaksanakan prosedur cuci tangan
yang baik dan benar akan mengakibatkan peningkatan
insiden HAIs . apabila terjadi insiden HAIs tentunya sangat
merugikan pasien dari segi keselamatan, hari rawat,
penggunakan jenisobat yang tentunya mempengaruhi
pengeluaran
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %

Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey
( momen )
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas
yang seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
periode survey yang sama ( momen )
Target ≥ 85 %
Sumber Data Survey dan Observasi
Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Survey dan Observasi
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh IPCN
RSPJ dan data akan diinput di Sistem data Rumah Sakit (
Sismadak ) setiap hari
Frekuensi Pelaporan Selama 3 bulan

40
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab PPI
Laporan

FORM AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
TANGGAL :

TINDAKAN :
PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH
o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR
o 2 o 2
⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH ⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ LUPUT ⎕ LANJUT ⎕ LUPUT ⎕ LANJUT
⎕ 5 ⎕ 5

TINDAKAN :
PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH
o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR
o 2 o 2
⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH ⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ LUPUT ⎕ LANJUT ⎕ LUPUT ⎕ LANJUT
⎕ 5 ⎕ 5

TINDAKAN:
PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH
o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR
o 2 o 2
⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH ⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ LUPUT ⎕ LANJUT ⎕ LUPUT ⎕ LANJUT
⎕ 5 ⎕ 5

Standar Angka indikator Plebitis

Judul Indikator Plebitis

41
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kejadian plebitis di rumah sakit
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Alasan / Latar Ketidakpatuhan petugas terhadap tindakan aseptik saat
Belakang / Implikasi melaksanakan tindakan pemasangan infus.
/ Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah kejadian plebitis dalam sebulan
Denominator Jumlah hari pemakaian alat kateter vena
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya
terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari
gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan,
dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa
dilengkapi pemeriksaan kultur
Kriteria Eksklusi 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
2. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
3. Usia ≤ 1 tahun

Cara Pengumpulan Surveilans di ruang perawatan

Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

42
Laporan
Form Pencatatan Tgl Jumlah pasien No Terjadinya Tidak
yang RM pasien terjadinya
terpasang infeksi pasien
infus plebitis infeksi
plebitis

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

2. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010
3. Pedoman surveilans tahun 2011

Standar Keselamatan Pasien 6 : Mengurangi risiko cedera pasien

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan

43
 sasaran keselamatan pasien.

Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Alasan / Latar 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan
Belakang / standar nasional akreditasi rumah sakit
Implikasi / Rasional 2. Tergambarnya pelaksanaan prosedur pencegahan
resiko jatuh
3. Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Target 100 %
Sumber Data Laporan insiden
Kriteria Inklusi Semua kasus yang berisiko jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, dan pasien menolak
edukasi.
Cara Pengumpulan Rekam Medis

44
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi pengumpul data dan analisa sederhana
dilakukan oleh kepala Unit dan akan dilaporkan ke TKPRS
RSPJ dan data akan diinput di Sistem data Rumah Sakit (
Sismadak ) setiap hari
Frekuensi Selama 3 bulan
Pelaporan
Penanggung Jawab Kepala Unit atau penanggung jawab data
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Tim KPRS
Laporan
Form Pencatatan Formulir pencatatan
Tgl No RM Patuh dalam Tidak patuh
upaya dalam upaya
pencegahan pencegahan

IAM

Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

Ruang lingkup
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
Definisi
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
operasional
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak

45
 lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna
Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna
Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna
Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.

Kriteria
Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria eksklusi --
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Dasar pemikiran Kepuasan pelanggan
Tipe Indikator Output
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
Sumber Data
komplain/keluhan
Wilayah
Instalasi Rawat Inap
Pengamatan
Metode dan
Frekwensi Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Bulanan
laporan
46
Standar  75 %
Penanggungjawab Humas
Frekuensi
Bulanan
penilaian data
Periode waktu
Bulanan
laporan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil
Rapat Koordinasi
data
Nama alat atau
Form sensus harian
sistem audit
Target sample Semua komplai

47
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
menangani kerusakan alat.
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
Definisi operasional diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan
Numerator
alat per bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
Denominator
tersebut
Kerusakan peralatan dapat mempengaruhi proses
Dasar pemikiran
pelayanan terhadap pasien.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Wilayah Pengamatan Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
Metode Pengumpulan
Sensus harian dan setiap hari
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Pemeliharaan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua laporan kerusakan alat

48
Linen hilang

Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Tujuan
laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen yang hilang per bulan
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Keamanan barang di RS
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan kehilangan linen
Wilayah Pengamatan Seluruh unit pelayanan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Linen
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Inventaris linen RS

Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

49
 Keterlambatan pelayanan EDP dalam menanggapi
Ruang lingkup
kerusakan hardware / jaringan
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Untuk mengetahui respon time petugas EDP dalam
Tujuan menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan di
rumah sakit.
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon
petugas EDP dalam menanggapi laporan kerusakan
Definisi operasional hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan
kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam
Numerator menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan
pada bulan tersebut.
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan
Denominator
pada bulan tersebut
Kerusakan hardware dan jaringan komputer rumah
Dasar pemikiran sakit dapat mengganggu bahkan menghentikan
kegiatan pelayanan pasien.
Tipe Indikator Input
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
Wilayah Pengamatan EDP
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kasubbag EDP
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Membandingkan dengan standart dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat EDP
Nama alat atau sistem
Rekap laporan kerusakan
audit
Target sampel Semua laporan kerusakan hardware atau jaringan

IAK

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

Dimensi mutu Keselamatan pasien

50
 Agar dapat menghasilkan keputusan tentang
Tujuan pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
- oleh tenaga medis
Definisi operasional - paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Kriteria inklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam
Kriteria eksklusi setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS
atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
Numerator medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam
Denominator
waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
Dasar pemikiran standar akreditasi rumah sakit versi 2012
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria
Target sample
eksklusi
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan

Ruang lingkup Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan

Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh
Tujuan
ahli gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan
Definisi operasional oleh ahli gizi kepada pasien rawat inap dengan skor
asesmen awal ≥ 2.

51
 Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan
> 1 x 24 jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh
perawat ruangan.
Kriteria inklusi -
1. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi 2. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam
rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang
Numerator dilakukan > 24 jam setelah asesmen awal gizi
dilaporkan oleh perawat per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi
Denominator awal dengan skor ≥ 2 yang dilaporkan oleh perawat
pada bulan tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat
Dasar pemikiran mempengaruhi proses perawatan dan penyembuhan
pasien yang memiliki risiko gangguan nutrisi
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi ≥ 2

52
Tidak terlaporkannya hasil kritis

Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis
Tujuan sesegera mungkin kepada dokter yang merawat
pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil
kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut
Definisi operasional patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang
Numerator
tidak terlaporkan per bulan
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada
Denominator
bulan tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran
tindak lanjut penanganan pasien
Tipe Indikator Input
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Wilayah Pengamatan Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil kritis

53
Ketidak lengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat
Tujuan yang merawat pasien pada periode tertentu dalam
mengisi catatan medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan
formulir yang disediakan, khususnya resume medis
Definisi operasional dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah
pasien keluar dari Rumah Sakit

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
Kriteria inklusi
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan
Numerator
benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen
Dasar pemikiran penting yang berkaitan dengan aspek legal (UU no 29
tahun2009 tentang Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap

54
Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan
Tujuan
efektifitas pelayanan rumah sakit
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
Definisi operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan
Denominator
tersebut
Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan
Dasar pemikiran RS.
Meningkatkan risiko keselamatan pasien
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor
Analisis data yang mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan
sendiri
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit

55
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Tujuan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Definisi operasional adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Kriteria inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak
Kriteria eksklusi ada dalam
Formularium Nasional
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Rawat inap
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 80 %
Penanggungjawab Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulalan
Analisis data Triwulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis

56
 PPI

Standar Angka indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya infeksi daerah operasi di Rumah Sakit
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi (HAIs) pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri
(dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang
muncul dalam waktu lebih 3x24 sampai 30 hari pasca
operasi atau sampai dengan 1 tahun jka terdapat implant.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
dipasang diatas fascia
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptik
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peardangan kecuali hasil biakan negatif ( paling
sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikut
ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat
lokal
4. Dan dokter yang menangani menyatakan infeksi
Alasan / Latar Ketidakpatuhan bundle IDO yang dilaksanakan oleh
Belakang / Implikasi / petugas akan menyebabkan munculnya HAIs IDO.
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 100%
Numerator Jumlah kasus infeksi daerah opearasi dalam periode waktu
tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi dalam waktu yang sama
perseratus
Target < 1.5%

57
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal
3x24 jam pasca opearsi sampai dengan 30 hari atau 1
tahun jika dipasang implant
Kriteria Eksklusi Jejunostomi, ileostomy colostomy
Cara Pengumpulan Surveilans
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

2. Pedoman IKI tahun 2016
3. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010

58
Standar Angka indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kejadian VAP di HCU/ICU
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator di
rumah sakit. VAP adalah infeksi saluran napas bawah
yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik >48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis:
1. Demam (≥38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
2. Leukopenia (<4000 WBC/mm3) atau leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3)
3. Untuk penderita berumur ≥70 tahun, adanya
perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau
perubahan sifat sputum
2. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang
memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau
tacypnea
3. Ronki basah atau suara napas bronchial
4. Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi
O2 (PaO2/FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan
oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis:
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial : infiltrat baru atau progresif yang menetap;
konsolidasi; kavitasi; pneumtoceles pada bayi berumur <1
tahun.

59
Alasan / Latar Ketidakpatuhan bundle VAP menyebabkan terjasinya HAIs
Belakang / Implikasi / VAP di rumah sakit
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah pasien dengan vetilator associated pneumonia
dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien dengan pemakaian
ventilator dalam periode waktu yang sama perseribu
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Jumlah pneumonia yang muncul minimal 2x24 jam setelah
pemasangan endotracheal tube (ETT)
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang telah terpasang endotracheal tube
sebelum pasien masuk rumah sakit
2. Gejala pneumonia muncul kurang dari 2x24 jam
setelah pemasangan endotracheal tube (ETT)
Cara Pengumpulan Surveilans di ICU/HCU
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

60
Referensi 1. PMK no 27 th 2017
2. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010

Standar Angka indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya infeksi saluran kemih yang terjadi di rumah
sakit
Definisi Operasional Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan infeksi yang
terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul
setelah 3x24 jam dilakukan pemasangan kateter dirumah

61
 sakit

Alasan / Latar Ketidakpatuhan petugas terhadap bundles ISK di rumah

Belakang / Implikasi / sakit
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ISK karena pemasangan
kateter pada periode tertentu
Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter
urine menetap dalam periode waktu yang sama
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit
atau panas, pus dan urine berwarna merah atau keruh
Kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain oleh
karena penyakitnya
Cara Pengumpulan Surveilans di rawat inap dan ICU/HCU
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

62
Referensi 1. PMK no 27 th 2017
2. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010

63
Standar Angka indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kejadian IADP di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah keadaan infeksi
yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan
yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah
melalui insersi vena kateter, baik berupa kateter vena
maupun arteri dalam rangka perawatan maupun
diagnostik (CVC/ Central venous catheter, vena perifer
atau infus , double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul
minimal 3x 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
Alasan / Latar Ketidakpatuhan bundle IADP menyebabkan terjadinya
Belakang / Implikasi / HAIs IADP di rumah sakit
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi darah primer
akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil
kultur darah positif.
Denominator Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam
1 bulan
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi 1. Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik
: suhu (<38˚C), menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1
tahun ditambah dengan hipotermi (suhu <37˚C),
apnoe dan bradikardia.
2. Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari
tubuh pasien.
3. Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah
pasien positif.

64
 4. Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan
kulit yang umum (corynebacterium basilus,
propionibacterium, satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus, micrococcus)
Kriteria Eksklusi 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
2. Tidak disertai dengan hasil kultur darah

Cara Pengumpulan Surveilans di ruang perawatan

Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

2. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010

65
Standar Angka indikator Plebitis
Judul Indikator Plebitis
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kejadian plebitis di rumah sakit
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Alasan / Latar Ketidakpatuhan petugas terhadap tindakan aseptik saat
Belakang / Implikasi / melaksanakan tindakan pemasangan infus.
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah kejadian plebitis dalam sebulan
Denominator Jumlah hari pemakaian alat kateter vena
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya
terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari
gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan,
dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa
dilengkapi pemeriksaan kultur
Kriteria Eksklusi 4. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
5. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
6. Usia ≤ 1 tahun

Cara Pengumpulan Surveilans di ruang perawatan

Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan

66
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

Referensi 4. PMK no 27 th 2017

5. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010
6. Pedoman surveilans tahun 2011

67
Standar Angka indikator Dekubitus
Judul Indikator Dekubitus
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya kejadian dekubitus di rumah sakit
Definisi Operasional Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat
inap
Kriteria:
1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya:
kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka
dekubitus
2. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut:
a. Hasil kultur positif dan cairan atau jaringan
yang diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
3. Dokter yang mearawat menyatakan adanya
dekubitus dan diberikan pengobatan antimikroba
Alasan / Latar Ketidakteraturan petugas terhdap pasien yang mengalami
Belakang / Implikasi / tirah baring lama untuk dimobilisasikan.
Rasional
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Target <15‰
Sumber Data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
tekanan karena tirah baring
Kriteria Eksklusi 1. Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring

68
 2. Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum
rawat inap

Cara Pengumpulan Surveilans di ruang perawatan

Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-
masing kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh
IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan

Referensi 1. PMK no 27 th 20172

2. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010
3. Pedoman surveilans tahun 2011
4. Pedoman IKI tahun 2016

69
70
71
72
73