Indikator Mutu Prioritas RS Lira Medika 2019

Kat NO
1
IAK
2

SKP 3
 LABORATORIUM
Indikator Mutu Prioritas RS Lira Medika 2019
INDIKATOR
Waktu Tunggu hasil Pemeriksaan Cito (Darah Rutin & AGD) < 30 Menit
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit
Kepatuhan Identifikasi Pasien
A. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan

Indikator Mutu Prioritas Nasional

Indikator Mutu Prioritas
Indikator Mutu Unit
STANDAR
80%
100%

100%

1. Waktu Tunggu hasil Pemeriksaan Cito (Darah Rutin & AGD) < 30 Menit
Judul
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran
Jenis Indikator
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Target Pencapaian
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Area Monitoring/ cakupan data Laboratorium
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi analisis data
Sumber Data
Penanggung jawab
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Besar sampel
Instrumen pengambilan data
Publikasi Data
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito (Darah rutin dan AGD) < 30 Menit
Pemeriksaan laboratorium CITO selesai dalam waktu < 30 menit sejak penerimaan sampel darah
setelah dilakukan order pemeriksaan.
Mencegah terjadinya keterlambatan pada pasien
Keselamatan pasien
SNARS Edisi 1
Proses
Jumlah pemeriksaan laboratorium cito (darah rutin dan AGD) selesai dalam waktu < 30 menit
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cito (darah rutin dan AGD)
N/D x 100%
100%
1 bulan
3 bulan
Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Laboratorium Informasi Sistem (LIS) dan Buku Ekspedisi
Pengumpul data unit Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin dan AGD cito
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin dan AGD tidak Cito
Pemeriksaan Laboratorium selain pemeriksaan Darah Rutin dan AGD
100% 1
1. Formulir sensus harian
2. Formulir rekapitulasi 1 bulan
Folder sharing Unit (Intranet) & Box File/ Map Unit
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit

Judul Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit
baik secara lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
Definisi Operasional 1
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
• Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
• Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Jenis Indikator Outcome
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator D) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Formula Pengukuran N/D x 100%
Target Pencapaian 100% (total populasi)

Metodologi pengumpulan data Concurrent

Area Monitoring/ cakupan data Laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisis Data 3 bulan
Metodologi analisis data Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Sumber Data Laboratorium Informasi Sistem (LIS) dan Buku Ekspedisi
Penanggung jawab Pengumpul data unit Laboratorium
Kriteria Inklusi Jumlah hasil laboratorium yang memenuhi kriteria hasil kritis
Jumlah hasil laboratorium yang tidak memenuhi kriteria hasil kritis dan tidak termasuk red category
Kriteria Ekslusi condition atau hasil kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem dan sudah
ditindakanjuti.
Besar sampel 100%
1. Formulir sensus harian
Instrumen pengambilan data
2. Formulir rekapitulasi 1 bulan
Publikasi Data Folder sharing Unit (Intranet) & Box File/ Map Unit
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian Obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan Spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/ terapetik
Definisi Operasional
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar pemikiran
Jenis indikator
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Target Pencapaian
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus.
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik
(contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
Permenkes Nomor 11 tahun 2017
Proses
Jumlah proses identifikasi pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
N/D x 100%
100%

Metodologi pengumpulan data Concurrent

Area Monitoring/ cakupan data Unit rawat inap, rawat jalan, IGD dan Laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisis Data 3 bulan
Menggunakan grafik garis atau diagram batang:
Metodologi analisis data a. grafik garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
b. Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar unit.
Kriteria Inklusi Semua pasien
Kriteria Ekslusi -
Sumber data Sensus pada saat pengambilan data/observasi
Penanggung jawab Pengumpul data unit rawat inap, rawat jalan, IGD dan Laboratorium
Besar sampel 100% jika populasi < 58 dan 58 jika populasi > 59 (tiap sub indikator)
1. Formulir sensus harian
Instrumen pengambilan data
2. Formulir rekapitulasi 1 bulan
Publikasi Data Folder sharing Unit (Intranet) & Box File/ Map Unit
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT LABORATORIUM
1. Waktu Tunggu hasil Pemeriksaan Cito (Darah Rutin & AGD) < 30 Menit

KATEGORI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Rata2

NUMERATOR 1100 1495 1890 1689 1178 0 0 0 0 0 0 0 612.6667
DENUMERATOR 1274 1673 2098 1903 1343 0 0 0 0 0 0 0
BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
2019 86.34 89.36 90.09 88.75 87.71 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Standar 80 % 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

Waktu Tunggu hasil Pemeriksaan Cito (Darah Rutin & AGD) < 30 Menit

92.00
90.09
90.00 89.36
88.75
87.71
88.00
86.34
86.00

84.00

82.00

80.00

78.00

76.00

74.00
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

2019
Standar 80 %

PENANGGUNG JAWAB MANAGER UNIT TERKAIT KOMITE PMKP

Fahmi Muharam Amd.Ak dr. Cecilia Olivia dr. Nurul Azizatus Sholehah

BULAN Data Analisis Tindak Lanjut

Januari

Februari
dari total 1930 yang tercapai 1689 ada 241 tes yang belum
Maret Total pemeriksaan ada 1903 dengan pencapaian 1689 tercapai, hal ini disebabkan adanya pengulangan sampel
Mengingatkan dan mensosialisakan tentang waktu
pemeriksaan cito dari IGD, ICU, HCU, VK, dan OK
untuk komfirmasi hasil (duplo)
Dari total sampel 1903 pemeriksaan CITO, yang mencapai
target waktu ditetapkan adalah 1689 artinya ada 214 sampel
April Total pemeriksaan ada 1903 dengan pencapaian 1689 yang belum mencapai waktu yang ditetapkan, hal iini
Mengingatkan dan mensosialisakan tentang waktu
pemeriksaan cito dari IGD, ICU, HCU, VK, dan OK
diakibatkan adanya pengulangan sampel dan konfirmasi
manual (duplo)
Dari total sampel 1343 pemeriksaan CITO, yang mencapai
Total pemeriksaan ada 1343 dengan pencapaian 1178 target waktu ditetapkan adalah 1178 artinya ada 165 sampel
Mei Mengingatkan dan mensosialisakan tentang waktu
data diambila sampai tanggal 28 Mei 2019. Data ini yang belum mencapai waktu yang ditetapkan, hal iini pemeriksaan cito dari IGD, ICU, HCU, VK, dan OK
diambil dari tanggal 1 – 28 Mei 2019 diakibatkan adanya pengulangan sampel dan realease hasil
berbarengan dengan pemeriksaan kimia darah
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit

KATEGORI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Rata2

NUMERATOR 185 160 280 197 202 0 0 0 0 0 0 0 85.33333
DENUMERATOR 195 169 294 204 207 0 0 0 0 0 0 0
BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
2019 94.87 94.67 95.24 96.57 97.58 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Standar 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit

101.00

100.00

99.00

98.00 97.58

97.00 96.57

96.00 95.24
94.87 94.67
95.00

94.00

93.00

92.00
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

2019
Standar 100 %

PENANGGUNG JAWAB MANAGER UNIT TERKAIT KOMITE PMKP

Fahmi Muharam Amd.Ak dr. Cecilia Olivia dr. Nurul Azizatus Sholehah

BULAN Data Analisis Tindak Lanjut

Januari Total ada 195 dan 185 terlaporkan

Februari

Dari total 294 hasil nlai kritis yang terlaporkan dalam waktu
Maret Total ada 294 hasil kritis dan 280 terlaporkan
kurang dari 30 menit adalah 280 atau 95.2% hasil ini belum
mencapai target yang sudah ditetapkan yaitu 100%. 14 hasil
(4.8%) dilaporkan lebih dari 30 menit
Mengingatkan kepada staff supaya
lebih konsen terhadap hasil kritis,
supaya bisa segera dilaporkan dalam
waktu kurang dari 30 menit

Dari total 204 hasil nlai kritis yang terlaporkan dalam waktu Pencapaian bulan april ada
April Total ada 204 dan 197 terlaporkan
kurang dari 30 menit adalah 197 atau 96.57% hasil ini belum peningkatan dari bulan maret, hasil ini
mencapai target yang sudah ditetapkan yaitu 100%. 7 hasil akan terus ditingkatkan sampai target
(3.4%) dilaporkan lebih dari 30 menit terpenuhi.

Dari total 207 hasil nlai kritis yang terlaporkan dalam waktu
kurang dari 30 menit adalah 202 atau 97.58% hasil ini ada
Mei Total ada 207 dan 202 terlaporkan.Data ini diambil dari
peningkatan dari bulan sebelumnya yang mencapai 96.57% Akan ditingkatkan pelaporan nilai
tanggal 1 – 28 Mei 2019
tetapi hasil ini belum mencapai target yang sudah ditetapkan kritis < 30 menit dan dipertahankan
yaitu 100%. 5hasil (2.4%) dilaporkan lebih dari 30 menit
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

KATEGORI INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Rata2

NUMERATOR 54 684 438 0 0 0 0 0 0 0 117.6
DENUMERATOR 58 726 452 0 0 0 0 0 0 0
BULAN MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
2019 93.10 94.21 96.90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Standar 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Kepatuhan Identifikasi Pasien

102.00

100.00

98.00 96.90

96.00
94.21
94.00
93.10

92.00

90.00

88.00
MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

2019
Standar 100 %

PENANGGUNG JAWAB MANAGER UNIT TERKAIT KOMITE PMKP

Fahmi Muharam Amd.Ak dr. Cecilia Olivia dr. Nurul Azizatus Sholehah

BULAN Data Analisis Tindak Lanjut

Januari

Februari
akan dilakukan sosialisasi pada rapat unit
Sampel mulai diambil tanggal 24 dilakukan terhadap pasien bulanan terkait masalah identifikasi sampel
Maret rawat jalan dan rawat inap. Dari 301 sampel yang diambil ini, supaya semua staff bisa menjalankan
278 yang melakukan identifikasi yang benar, sedangkan 23 identifikasi yang benar (Menyebutkan
sampel hanya melakukan identifikasi namanya saja. nama dan tanggal lair)
berdasarkan pengambilan data dari buku registrasi diingatkan kembali kepada staff cara
April Total pasien 726 identifikasi lengkap (Nama dan tanggal ditemukan data identifikasi yang tidak lengkap yaitu hanya identifikasi pasien / sampel adalah dengan
lahir) total 684 menyebutkan namanya saja, dari total 726 ada 42 pasien
yang hanya diidentifikasi menyebutkan nama saja. menyebutkan Nama dan tanggal lahir

Total pasien 452 identifikasi lengkap (Nama dan tanggal berdasarkan pengambilan data dari buku registrasi diingatkan kembali kepada staff cara
Mei lahir) dan total 438 jumlah pasien yang teridentifikasi ditemukan data identifikasi yang tidak lengkap yaitu hanya identifikasi pasien / sampel adalah dengan
lengkap (Menyebutkan nama dan Tanggal lahir).Data ini menyebutkan namanya saja, dari total 452 ada 20 pasien menyebutkan Nama dan tanggal lahir
diambil dari tanggal 1 – 28 Mei 2019 yang hanya diidentifikasi menyebutkan nama saja.