PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN
Jl.PorosAndoolo. No.1 – email : rsud.konawe_selatan@yahoo.com

PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
Operasional identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik
( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah
statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan
Jawab

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Efisensi dan Aksesibilitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis
Operasional untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
 4. RS. Swasta
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik
Data
Instrumen Formulir Indikator 5.a, 5.b,5.c, dan 5.d
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab

3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah tindakan terencana yang dilakukan pada
pasien yang masuk di rumah sakit untuk mengetahui pasien yang beresiko jatuh
berdasarkan skala morse dan humpty dumpty
3. Assesment Ulang risiko jatuh
 Asesmen Ulang risiko jatuh adalah merupakan proses menilai dan
mengevaluasi kembali serta merencanakan tindakan pada pasien yang mempunyai
risiko jatuh di bangsal rawat inap maupun rawat jalan di ugd atau di poliklinik
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah edukasi yang diberikan kepada
pasien atau keluarga pasien tentang upaya pencegahan risiko jatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien
yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian
Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS

4. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya pelayanan di Rumah
Sakit, Akreditasi versi 2012
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
jenis pelayanan.
Definisi Operasional Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien RI adalah identifikasi data medis
pasien, dengan rentang waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam.
Denominator Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diobservasi.
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua berkas RM pasien rawat inap < 24 jam
- Eksklusi
Formula Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam / Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang
diobservasi x 100
Sumber data Sensus Harian Instalasi Rawat Inap
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Pengumpulan Melakukan pengecekan di rekam medik
Data
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Instrumen Pengambilan 1.Formulir Sensus harian
Data 2.Formulir lembar kerja harian

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

5. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
Operasional diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

6. Kejadian Reaksi Transfusi

Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Dasar pemikiran
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample
Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur sehingga tidak
menimbulkan komplikasi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat
dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien.
(Reaksi incompatibilitas)
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah.
Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah dapat mengakibatkan
kejadian sentinel.
Proses
Status rekam medis pasien, laporan insiden
Instalasi rawat inap
Sensus harian
Bulanan
0%
Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Ruang Perawatan
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua prosedur transfusi darah

7. Kematian pasien > 48 jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam
Operasional setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

8. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik, UU No 44/ 2009 tentang RS,
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004, Kepmenkes No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien, Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi -
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi pengumpulan Sesuai Kebijakan RS
data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Pengumpulan Data Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Data Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang
disurvei
Instrumen Pengambilan 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Unit Pelayanan Pelanggan

9. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di berkas rekam medik


Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Dasar pemikiran
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di berkas rekam
medik
Kenyamanan pasien
Teratasinya rasa nyaman nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang.
Semua pasien dengan keluhan nyeri
-
Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri yang tidak lengkap dokumentasi
asesmen nyerinya selama 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada kesinambungan pelayanan
pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai dengan panduan
asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang
Proses dan outcome
Rekam medis pasien
Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Sensus harian
Bulanan
5 %
Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Rapat Unit
Form sensus harian
Semua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di ICU