PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

1. Pelaporan Nilai Kritis Pasien Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Pasien Laboratorium

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien, dalam lampiran Sasaran 2:
meningkatkan komunikasi yang efektif seperti pelaporan
hasil pemeriksaan kritis dan hasil pemeriksaan
segera/cito.
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tatalaksana pasien.
Hasil kritis menunjukan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan

Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan

Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

2. Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan resiko keselamatan pasien.

Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk

kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter
yang meminta pemeriksaan.
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan < 30 menit.

Jenis Indikator
Standar √ Proses Hasil

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30
menit

Denumerator ( Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei

Target Pencapaian >80%

Kriteria Inklusi dan Exslusi Kriteria Inklusi :

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori kritis.

Kriteria Ekslusi : Tidak ada

Formula

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Data sekunder dari :

1. Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium
2. Rekam medik

Instrumen Pengambilan Data Formulir PHKL

Populasi / Sampel (Besar Menggunakan populasi maupun sampel dengan jumlah

sampel dan cara pengambilan sesuai dengan referensi
data)

Periode Pengumpulan Data Bulanan

Periode Analisis Dan Triwulan

Pelaporan Data

Penyajian Data Tabel

Control chart
Run chart

Penanggung Jawab Ka. Laboratorium

2. Kelengkapan Keterisian Laporan Anastesi

Judul Indikator Kelengkapan Keterisian Laporan Anastesi

Dasar Pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam
mengisi laporan, setelah melakukan Tindakan
anestesi/pembiusan.
Definisi Operasional Kelengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
Jenis Indikator
Standar √ Proses Hasil

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan Tindakan anestesi yang
laporannya lengkap dalam 1 bulan
Denumerator ( Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dilakukan Tindakan anestesi
dalam 1 bulan
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi dan Exslusi 1. Inklusi : Semua Tindakan operasi dengan
anestesi
2. Ekslusi : Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Formula numerator
× 100 %
denumerator
Metode Pengumpulan Data Survey dokumen
Sumber Data Catatan rekam medis, checklist kelengkapan catatan
medis pasien
Instrumen Pengambilan Data Concurrent
Populasi / Sampel (Besar Jumlah pasien yang dilakukan Tindakan anestesi
sampel dan cara pengambilan yang laporannya lengkap dalam 1 bulan
data)
Periode Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis Dan 3 bulan
 Pelaporan Data
Penyajian Data Line Chart
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Bedah Sentral
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 4.Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
5.Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani
dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu
yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
 proses saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat/menginput data
pasien.
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah
proses saat pasien kontak dengan
dokter/dokter spesialis
Jenis Indikator
Struktur√ Proses
Hasil
Satuan Pengukuran Menit
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
Denumerator ( Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Target Pencapaian ≤ 60 menit
Kriteria Inklusi dan Exslusi a. Kriteria inklusi : Pasien yang berobat di rawat
jalan
b. Kriteria ekslusi: Pasien medical check up / pasien
tidak datang saat dipanggil, pasien poli gigi
Formula

Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / Sampel (Besar sampel
dan cara pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data
Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
2. Rekam medik Pasien Rawat jalan
Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun
elektronik
Formulir Waktu tunggu Rawat jalan
Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi
Bulanan

Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan

Data
Penyajian Data Grafik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denumerator ( Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi dan Exslusi
Penundaan Operasi Elektif
1.Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
2.Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk
tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan
operasi.
Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥
1 jam dari jadwal operasi yang direncanakan
sebelumnya yang terjadi pada hari pelaksanaaan
operasi
Hasil Struktur √ Proses
Persentase
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif
<5%
Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif
 Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula

Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Pengambilan Data Formulir Penundaan Operasi Elektif
Populasi / Sampel (Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dan cara pengambilan data) dengan referensi
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan
Data
Penyajian Data • Tabel
• Control chart
• Run chart
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral

5. Kepatuhan waktu Visite DPJP

Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP

Dasar Pemikiran 1.Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 51 Dokter atau
dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban
memberikan pelayanan medis sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien.
Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien
mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan
sesuai dengan kebutuhan medis.
2.Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15
disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan
publik berkewajiban melaksanakan pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan.
 3.Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan
rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter
spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu
kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur.
Jenis Indikator
Struktur √ Proses
Hasil

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (Pembilang)
Denumerator ( Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi dan Exslusi
Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat
jam 14:00.
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit
pada hari tersebut
≥ 80%
Kriteria Inklusi:

Pasien rawat
Inap Kriteris
Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu Pasien
konsul
Formula

Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
 Instrumen Pengambilan Formulir KWV DPJP
Data
Populasi / Sampel (Besar Menggunakan populasi maupun sampel minimal
sampel dan cara sesuai dengan referensi
pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Dan Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data • Tabel
• Control chart
• Run chart
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap

6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dasar Pemikiran Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
dengan kebijakan instalasi farmasi tentang
keselamatan pasien dalam mengurangi insiden yang
meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel
dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan
obat
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang/ pasien
4. Salah jumlah

Jenis Indikator
Standar √ Proses Hasil

Satuan Pengukuran Persentase (%)

 Numerator (Pembilang)
Denumerator (Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / Sampel (Besar sampel
dan cara pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jumlah seluruh pasien dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan penyerahan obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
diserahkan obat
100 %
Pasien yang mengalami kesalahan penyerahan obat
Obat tidak berasal dari Instalasi Farmasi RSIA
Respati
Numerator
¿ x 100 %
Denominator
Laporan harian instalasi farmasi
Instalasi Farmasi
Buku insiden farmasi
Insiden yang berhubungan dengan obat (medication
error)
1 Bulan
3 bulan
Line chart
Kepala Instalasi Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Indikator
Mutu Kemenkes
Efisiensi
Terwujudnya efiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Formularium Nasional adalah daftar obat-obatan
yang berlaku secara nasional sebagai dasar pelayanan
pasien di era JKN yang ketersediaannya dijamin
dalam e-katalog.
Dikatakan patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti Formularium Nasional.
 Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denumerator (Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / Sampel (Besar sampel
dan cara pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab
8. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Standar √ Proses Hasil
Persentase (%)
Jumlah resep yang patuh dengan formularium
nasional selama 1 bulan
Jumlah seluruh resep dalam 1 bulan
≥ 80%
Semua resep yang dilayani Instalasi Farmasi RSIA
Respati
- Bila dalam resep terdapat obat diluar formularium
nasional tetapi dibutuhkan pasien dalam terapinya
dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite
Farmasi dan Terapi dan mendapatkan persetujuan
dari Direktur RSIA Respati.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar formularium
nasional karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong.
Numerator
¿ x 100 %
Denominator
Sensus harian
Laporan harian instalasi farmasi
Formulir dokumentasi
Obat yang tersedia di RSIA Respati
1 bulan
Tiga bulan sekali
Line chart
Kepala Instalasi Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi untuk

Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denumerator (Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / Sampel (Besar sampel
dan cara pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab
9. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
obat jadi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai perawat menyerahkan resep, baik resep
fisik maupun resep elektronik sampai dengan
menerima obat siap pakai.
Standar √ Proses Hasil
menit/pasien
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang dilayani dalam satu hari (menit)
Jumlah pasien yang dilayani farmasi dalam hari
tersebut (orang)
≤ 15 menit/ pasien
Obat jadi
Resep pasien rawat jalan
Pasien yang tidak dapat resep
Obat memerlukan tahapan tertentu dalam
penyiapannya (seperti rekonstitusi) sebelum menjadi
obat siap pakai
Numerator (menit)
¿
Denominator ( pasien)
Total sampling
Laporan harian instalasi farmasi
Formulir dokumentasi
Pasien rawat jalan yang memperoleh terapi obat
1 bulan
3 bulan
Line chart
Kepala Instalasi Farmasi
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Pasal 29 Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denumerator ( Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria Inklusi dan Exslusi
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / Sampel (Besar
sampel dan cara pengambilan
data)
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan
Pelaporan Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
tentang Rumah
Sakit
Keselamatan dan Efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyel;amatkan pasien gawat darurat
Kecepatan Pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (Menit).
Struktur √ Proses Hasil
Menit
Jumlah Kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter
Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
100%
Numerator dan Denumerator
numerator
× 100 %
denumerator
Concurent
Sensus Harian
Form Sensus Harian Emergency Respon Time IGD
Random Sampling
1 bulan
3 bulan
Grafik
Kepala instalasi gawat darurat/tim mutu/panitia mutu
Infeksi Daerah Operasi
Mencegah Terjadinya HAIs
Keselamatan Pasien, Kenyamanan
a. Mendapatkan data dasar insiden rate IDO
b. Menurunkan insiden rate IDO di RSIA Respati

Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator
Denumerator
Target pencapaian
Kriteria Inklusi dan Exslusi
Formula
Tasikmalaya
IDO adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implant
dan 1 tahun dengan implant pasca bedah terdapat
paling sedikit satu keadaan berikut : pus keluar
dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia, biakan positif dari cairan yang keluar dari
luka atau jaringan yang diambil secara aseptic,
sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling
sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi
berikut ini: nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan
hangat lokal) dan dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi.
Standar √ Proses Hasil
Persen %
Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
< 2%
Inklusi :
 Seluruh pasien yang dilakukan operasi
 Terjadi infeksi dalam waktu 30 hari – 1 thn hari
paska operasi
 Terdapat tanda klinis demam >380C, mengigil,
adanya pus pada luka operasi
 Hasil kultur luka ada kuman
Exslusi :
 Kejadian Infeksi daerah operasi > 90 hari dan
lebih > 1 thn untuk yang terpasang implant
 Pasien dilakukan operasi di luar RSIA Respati
Tasikmalaya
Jumlah kejadian IDO pada pasien yang dilakukan
 operasi
dipantau selama 30-90 hari dibagi total jumlah
pasien opeasi dalam kurun waktu tertentu dikali
100
Metode Pengumpulan Data Secara Komferhensif
Sumber Data Rekam Medis, Laporan Surveilans Infeksi
Instrumen Pengambilan Lembar Ceklis Surveilans
Data
Populasi / Sampel (Besar Seluruh pasien yang dilakukan operasi di RSIA
sampel dan cara Respati Tasikmalaya
pengambilan data)
Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa Dan 3 bulan

Pelaporan Data
Penyajian Data Gravik
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN

10. Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Dasar Pemikiran Mencegah Terjadinya HAIs
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Kenyamanan
Tujuan c. Mendapatkan data dasar insiden rate IDO
d. Menurunkan insiden rate IDO di RSIA Respati
Tasikmalaya
Definisi Operasional IDO adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implant
dan 1 tahun dengan implant pasca bedah terdapat
paling sedikit satu keadaan berikut : pus keluar dari
luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia,
biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic, sengaja dibuka
oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat
satu dari tanda-tanda infeksi berikut ini: nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
 dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
Jenis Indikator
Standar Proses √ Hasil

Satuan Pengukuran Persen %

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Target pencapaian < 2%
Kriteria Inklusi dan Exslusi Inklusi :
 Seluruh pasien yang dilakukan operasi

 Terjadi infeksi dalam waktu 30 hari – 1 thn hari

paska operasi
 Terdapat tanda klinis demam >380C, mengigil,
adanya pus pada luka operasi
 Hasil kultur luka ada kuman
Exslusi :
 Kejadian Infeksi daerah operasi > 90 hari dan lebih
> 1 thn untuk yang terpasang implant
 Pasien dilakukan operasi di luar RSIA Respati
Tasikmalaya

Formula Jumlah kejadian IDO pada pasien yang dilakukan

operasi
dipantau selama 30-90 hari dibagi total jumlah
pasien opeasi dalam kurun waktu tertentu dikali 100
Metode Pengumpulan Data Secara Komferhensif
Sumber Data Rekam Medis, Laporan Surveilans Infeksi
Instrumen Pengambilan Data Lembar Ceklis Surveilans

Populasi / Sampel (Besar Seluruh pasien yang dilakukan operasi di RSIA Respati
sampel dan cara pengambilan Tasikmalaya
data)
Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa Dan 3 bulan

Pelaporan Data
Penyajian Data Gravik
 Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN

11. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat

inap
Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien (patient safety goals)
Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan keamanan
Tipe Indikator
Struktur Proses √ Hasil

Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasein di rawat

inap
Definisi Operasional Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat
Inap
Adalah proporsi pasien rawat inap yang
teridentifikasi gelang dengan benar dengan elemen
sebagai berikut:
1. Pasien menggunakan gelang pengenal
2. Warna gelang identitas sesuai dengan jenis
kelamin pasien
3. Gelang pengenal memuat 2 data identitas
(nama, tanggal lahir)
4. Warna gelang pengenal tambahan sesuai
dengan kondisi pasein.
 Alergi = merah
 Reskio jatuh = kuning
 DNR (Do Not Resusitation) =ungu
5. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
6. Petugas selalu menanyakan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang
teridentifikasi secara benar
 Denumerator Jumlah seleurh pasien rawat inap yang disampling
Kriteria Inklusi Semua pasien yang terpasang gelang yang
teridentifikasi dengan benar
Kriteria Eklusi Semua pasien yang tidak terpasang gelang dan
rusak
Metodologi Pengumpulan Survey (Random Sampling)
Data
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data Ruang Rawat Inap
Standar / Target 100 %
Penanggung Jawab Sub komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan Data

12. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif Dengan

Metode Sbar Dan Tbak Oleh Perawat Di Rawat Inap.

Judul Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur

Komunikasi Efektif Dengan Metode SBAR Dan
Tbak Oleh Dokter Dan Perawat Di Rawat Inap

Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien (patient safety goals)

Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan keamanan
Tipe Indikator
Struktur Proses √ Hasil

Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan

metode SBAR dan Tbak pada saat komunikasi
verbal/lisan/ melalui telpon, dimana komunikasi
pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan
Definisi Operasional SBAR singkatan dari Situation, Background,
Assessment, Recommendation.
Tabk singakatan dari Tulis, Baca, Konfirmasi.
Proporsi komunikatif verbal/lisan/per telepon yang
 dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan
Tbak secara benar, dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian infromasi
lisan / verbal atau melalui telepon
menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan /
Verbal melalui telpon dan pembacaan hasil
laboratorium yang kritis dilakukan dengan
metode Tbak
c. Pemberian perintah pelayanan melakukan
konfirmasi langsung dengan memberikan
tanda tangan dalam waktu 1 x 24 jam
d. SBAR dan Tbak diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah karyawan yang disampling yang
melakukan komunikasi verbal/lisan/melalui telepon
dengan metode SBAR dan Tbak
Denominatior Jumlah karyawan yang disamping yang melakukan
komunikasi verbal/lisan/melalui telepon dengan
metode SBAR dan Tbak
Kriterian Inklusi -
Kriterian Eklusi Media komunikasi
Metologi Pengumpulan Sampling
Data
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data Ruang rawat inap
Standar / Target 80%
Penanggung Jawab Sub komite keselamatan pasien
Pengumpulan Data

13. Angka Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert Di Farmasi

Judul Angka Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert Di

 Farmasi

Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien (Patient Safety Goals)

Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan
Tipe Indikator
Struktur Proses √ Hasil

Tujuan Untuk meningkatkan kepatuhan petugas dalam

memberikan label pada obat high alert
Definisi Operasional Kepatuhan adalah keadaan seseorang yang selalu
sesuai dengan standar prosedur operasional.
Obat high alert : obat-obatan yang membutuhkan
pengawasan ketat seperti LASA, larutan elektrolit
pakat, narkotika dan citotoksik
Label : alat penandaan dalam bentuk stiker khusus
berwarna merah untuk obat high alert pada setiap
sediaan
Numerator jumlah obat high alert yang diberi label sesuai
standar
Denominatior Jumlah seluruh obat high alert terdistribusi dengan
gudang
Kriterian Inklusi Seluruh oabt high alert yang ditetapkan sesuai
kebijakan rumah sakit.
Kriterian Eklusi -
Metologi Pengumpulan Survey (total sampling)
Data
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data Instalasi farmasi
Standar / Target 100%
Penanggung Jawab Sub komite keselamatan pasien
Pengumpulan Data
14. Angka kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical safety checklist di kamar operasi

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Surgical Safety

Checklist Di Kamar Operasi

Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien (Patient Safety Goals)

Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tipe Indikator
Struktur Proses √ Hasil

Tujuan
Definisi Operasional
Numerator
Denominatior
Metologi Pengumpulan
Data
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisis
Sumber Data
Standar / Target
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
a.
Jumlah pasien operasi yang tercatat dilakukan
verifikasi, marking dan time out, dengan elemen
pengukuran ;
a. Lembar verifikasi diisi lengkap
b. Marking dilakukan dengan benar (indikasi,
lokasi, DPJP, Operator
Surgical safety check list terisi lengkap
Jumlah pasien operasi yang dilakukan time out
dengan benar pada periode 1 bulan
Jumlah tital pasien operasi pada periode yang sama
Survei
1 bulan
3 bulan
Ruang rawat inap
100%
Sub komite keselamatan pasien

15. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan Perawat Profesional Pemberi Asuhan

Judul Angka kepatuhan kebersihan tangan perawat

profesional pemberi asuhan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keamanan,keselamatan
Tipe Indikator

Struktur Proses v
Hasil

Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan

cuci tangan sesuai standar
Definisi Operasional Pelaksanaan cuci tangan adalah kegiatan membersihkan
seliruh bagian tangan hingga pergelangan tangan 5
momen adalah sebelum kontak dengan pasien,sebelum
tindakan aseptik, sesudah kontak denga pasien, sesudah
terkena cairan tubuh pasien, sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien.
Enam langkah adalah membersihkan telapak tangan,
membersihkan punggung tangan kiri dan kanan,,
membersihkan sela-sela jari,mengunci jari-jari tangan,
memutar mutar ibu jari kanan kiri
Secara tepat dan benar adalah sesuai dengan 6 langkah
dan dilakukan saat 5 moment
Numerator Jumlah cuci tangan perawat dengan 5 momen dan 6
langkah
Denominator Jumlah keseluruhan cuci tangan perawat baik yang tepat
maupun yang tidak tepat
Cara perhitungan Jumlah cuci tangan perawat dengan 6 langkah pada 5
moment sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
x 100 %
Jumlah keseluruhan cuci tangan perawat baik yang
tepat maupun yang tidak tepat
Inklusi -
Eksklusi -
Sumber Data Semua unit dan komite PPI
Metodologi pengumpulan data Survei
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
 Standar 100 %
Penanggung Jawab pengumpul Komite PPI
data

16. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Assesment Awal Resiko Jatuh

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Assessment Resiko Jatuh

Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien (Patient Safety Goals)

Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan
Tipe Indikator
Struktur Proses Hasil

Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh

Definisi Operasional Jumlah pasien resiko jatuh diidentifikasi dan
intervensi dengan benar
a. Pasien telah dilakukan pengkajian resiko
jatuh
b. Pasien menggunakan identitas sesuai
dengan kategori resiko jatuh (stiker kuning
gelang, tanda resiko jatuh di pintu dan tiang
infus)
c. Pasien diintervensi sesuai dengan kategori
resiko jatuh
d. Lembar pencegah pasien jatub diisi lengkap
e. Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang
sesuai ketentuan
Numerator Jumlah pasien resiko jatuh yang disamping di
ruang rawat inap yang dilakukan identifikasi dan
intervensi dengan benar
Denominatior Jumlah seluruh pasien resiko jatuh yang disamping
di ruang rawat inap yang dilakukan identikasi dan
di intervensi, pada pasien dengan semua skor
 resiko. (tidak beresiko, rendah dan tinggi)
Metologi Pengumpulan Accidental sampling
Data
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Sumber Data Ruang rawat inap
Standar / Target 90%
Penanggung Jawab Sub komite keselamatan pasien
Pengumpulan Data