A.

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) dan INTERNATIONAL LIBRARY MEASSURE (ILM)

1. Assesment Pasien (IAK 1) dan Stroke (I-STK)
Assesment rehabilitasi medik pada pasien stroke
Assesment rehabilitasi medik pada pasien
Judul
stroke
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan kenyamanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar akreditasi RS versi 2012
Terselenggaranya assesment pelayanan
rehabilitasi medis yang mengutamakan
Tujuan
keselamatan pasien dan kenyamanan pasien
pada pasien stroke
Pelaksanaan assesment pelayanan
Definisi Operasional
rehabilitasi medik pada pasien stroke
1. Tingginya pasien stroke
2. Tingginya risiko kontraktur pada pasien
stroke yang tidak mendapatkan
rehabilitasi medis
3. Sering terhambatnya pelayanan
rehabilitasi medik akibat beberapa hal
Alasan Pemilihan Indikator
yang terkait dengan pasien, misal tensi
pasien masih tinggi, pasien non-
kooperatif, dan lain-lain
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
assesment rehabilitasi medik pada pasien
stroke
Type Indikator Proses
Cakupan/ Target Sampel Pasien baru dengan diagnosa stroke
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah pasien baru dengan diagnosa stroke
yang dilakukan assesment rehabilitasi
Numerator
medik dan didokumentasikan dalam rekam
medis
Jumlah seluruh pasien baru dengan diagnosa
Denominator
stroke
Jumlah pasien baru dengan diagnosa stroke
yang dilakukan assesment rehabilitasi
Cara Pengukuran/ Formula medik dan didokumentasikan dalam rekam
medis dibagi dengan jumlah seluruh pasien
baru dengan diagnosa stroke dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis dan form assesment
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap dan rawat jalan
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK I
 Penanggung Jawab Pengumpulan Koordinator poli klinik dan koordinator
Data bangsal

2. Pelayanan Laboratorium (IAK 2)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar akreditasi RS versi 2012
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sample sampai dengan
Definisi Operasional menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah.
1. Tingginya permintaan pemeriksaan laboratorium
2. Keterlambatan hasil laboratorium mempengaruhi
Alasan Pemilihan Indikator pemeriksaan selanjutnya
3. Adanya kejadian komplain terkait waktu tunggu
hasil laboratorium yang lama
Type Indikator Proses
Cakupan/ Target Sampel Pasien yang diperiksa di laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
Numerator
laboratorium pasien
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
Cara Pengukuran/ Formula laboratorium pasien dibagi jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Form waktu tunggu hasil laboratorium
Wilayah Pengamatan Laboratorium
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar < 140 menit
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 2
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator laboratorium
Data

3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging (IAK 3)

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi pelayanan rongent
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
Tujuan
pelayanan rongent
Tenggang waktu mulai pasien dilakukan
Definisi Operasional
thorax foto sampai pasien menerima hasil
Alasan Pemilihan Indikator 1. Tingginya permintaan pemeriksaan thorax foto
2. Keterlambatan hasil thorax foto mempengaruhi
pemeriksaan selanjutnya

Type Indikator
Cakupan/ Target Sampel
Metodologi Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Data
Numerator
Denominator
Cara Pengukuran/ Formula
Periode Analisa
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Bagaimana Hasil
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar ≤ 3 jam
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 3
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator radiologi
Data
4. Prosedur Bedah (IAK 4)
Waktu tunggu sebelum operasi elektif
Judul
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Literatur
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan Pemilihan Indikator
Type Indikator
Cakupan/ Target Sampel
Metodologi Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Data
Numerator
Denominator
Cara Pengukuran/Formula
3. Adanya kejadian komplain terkait waktu tunggu
hasil thorax foto yang lama
Proses
Pasien yang dilakukan thorax foto pada shift
siang
Sensus harian
1 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil thorax
foto
Jumlah pasien yang dilakukan thorax foto
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil thorax foto
dibagi jumlah pasien yang dilakukan thorax foto
dikali 100%
1 bulan
Form waktu tunggu hasil thorax foto
Radiologi
Data
Waktu tunggu sebelum operasi elektif
Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya kecepatan penanganan
antrian pelayanan bedah
Tenggang waktu mulai pasien disetujui
dokter spesialis anestesi sampai dengan
operasi terencana dilaksanakan
1. Tingginya permintaan operasi elektif
2. Keterlambatan operasi elektif menyebabkan
lamanya hari pasien rawat inap di rumah sakit
3. Belum pernah dilakukan perhitungan waktu
tunggu sebelum operasi elektif
Proses
Jumlah pasien baru dengan operasi elektif
Sensus harian
1 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi
mulai pasien disetujui dokter spesialis
anestesi sampai dengan operasi terencana
mulai dilaksanakan
Jumlah pasien baru yang dioperasi
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi
mulai pasien disetujui dokter spesialis
anestesi sampai dengan operasi terencana
 mulai dilaksanakan dibagi jumlah pasien
baru yang dioperasi dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Form waktu tunggu sebelum operasi elektif
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar ≤ 2 hari
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 4
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator bangsal
Data

5. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lain (IAK 5) dan Heart Failure (I-HF)
Pemberian obat golongan ACE-I atau ARB pada pasien gagal jantung di rawat jalan
Pemberian obat golongan ACE-I atau ARB
Judul
pada pasien gagal jantung di rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya ketepatan pemberian obat
Tujuan
pada pasien
Pemberian obat golongan ACE-I (misal
captopril, ramipril, lisinopril) atau ARB
Definisi Operasional
(misal valsartan, candesartan, irbesartan)
pada pasien gagal jantung
1. Tingginya pasien gagal jantung di rawat
jalan
2. Perlunya pasien gagal jantung
mendapatkan obat golongan ACE-I atau
ARB, jika tidak diberikan dapat
Alasan Pemilihan Indikator mengurangi live saving pasien gagal
jantung
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
pemberian obat golongan ACE-I atau
ARB pada pasien gagal jantung di rawat
jalan
Type Indikator Outcome
Cakupan/ Target Sampel Pasien gagal jantung pada rawat jalan
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapatkan obat
Numerator golongan ACE-I atau ARB pada pasien
gagal jantung rawat jalan
Jumlah pasien yang didiagnosa gagal
Denominator
jantung pada rawat jalan
Cara Pengukuran/Formula Jumlah pasien yang mendapatkan obat
golongan ACE-I dan ARB pada pasien
gagal jantung pada rawat jalan dibagi
jumlah pasien yang didiagnosa gagal
 jantung pada rawat jaaln dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Resep rawat jalan dan rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit rawat jalan
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 5
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator poliklinik
Data

6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (IAK 6) dan Nursing Sensitive Care (I-
NSC)
Kejadian pasien jatuh di rawat inap
Judul Kejadian pasien jatuh di rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
Tujuan
aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
pasien jatuh saat menjalani perawatan
Definisi Operasional rawat inap (tidak termasuk pasien jatuh
yang unpredictable seperti kejang, gaduh
gelisah, stroke, dan lain-lain)
1. Tingginya kejadian pasien jatuh
2. Kurangnya data pencatatan dan pelaporan
kejadian pasien jatuh di rawat inap
Alasan Pemilihan Indikator 3. Tingginya risiko pasien jatuh karena
berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
kejadian pasien jatuh di rawat inap
Type Indikator Proses
Cakupan/ Target Sampel Pasien jatuh di rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah pasien yang jatuh sehingga
Numerator
menyebabkan kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang jatuh
sehingga menyebabkan kecacatan atau
Cara Pengukuran/Formula
kematian dibagi jumlah seluruh pasien
rawat inap dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Form insiden keselamatan pasien
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 0%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 6
Penanggung Jawab Pengumpulan Koordinator bangsal
 Data

7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi (IAK 7)

Kelengkapan formulir persetujuan tindakan anastesi dan pembedahan
Kelengkapan formulir persetujuan tindakan
Judul
anastesi dan pembedahan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya kelengkapan formulir
Tujuan persetujuan tindakan anestesi dan
pembedahan
Kelengkapan formulir persetujuan tindakan
anestesi dan pembedahan pasien yang telah
Definisi Operasional disetujui oleh dokter anestesi untuk
dilakukan tindakan anestesi dan
pembedahan
1. Tingginya pasien yang dilakukan
tindakan anestesi dan pembedahan
2. Perlu adanya kelengkapan formulir
persetujuan tindakan anestesi dan
Alasan Pemilihan Indikator
pembedahan sebagai bukti persetujuan
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
kelengkapan formulir persetujuan
tindakan anestesi dan pembedahan
Type Indikator Proses
Pasien yang telah disetujui oleh dokter
Cakupan/ Target Sampel anestesi untuk dilakukan tindakan anestesi
dan pembedahan
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Jumlah pasien yang telah disetujui oleh
dokter anestesi yang lengkap formulir
Numerator
persetujuan tindakan anestesi dan
pembedahan
Jumlah seluruh pasien yang telah disetujui
Denominator oleh dokter anestesi untuk dilakukan
tindakan anestesi dan pembedahan
Jumlah pasien yang telah disetujui oleh
dokter anestesi yang lengkap formulir
persetujuan tindakan anestesi dan
Cara Pengukuran/Formula pembedahan dibagi jumlah seluruh pasien
yang telah disetujui oleh dokter anestesi
untuk dilakukan tindakan anestesi dan
pembedahan dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
 Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 7
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator bangsal
Data

8. Penggunaan Darah dan Produk Darah (IAK 8)

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
Angka keterlambatan penyediaan darah
Judul
untuk operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya pelayanan unit transfusi
Tujuan
darah yang efektif dan efisien
Jumlah kejadian keterlambatan penyediaan
Definisi Operasional darah mulai dari permintaan darah sampai
dengan waktu operasi elektif.
1. Adanya kejadian angka keterlambatan
penyediaan darah untuk operasi elektif
2. Keterlambatan penyediaan darah
menyebabkan tertundanya pelaksanaan
Alasan Pemilihan Indikator
operasi elektif
3. Belum pernah dilakukan evaluasi angka
keterlambatan penyediaan darah untuk
operasi elektif
Type Indikator Proses
Operasi elektif yang membutuhkan produk
Cakupan/ Target Sampel
darah
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah kejadian keterlambatan penyediaan
Numerator darah pada operasi elektif yang
membutuhkan produk darah
Jumlah seluruh operasi elektif yang
Denominator
membutuhkan produk darah
Jumlah kejadian keterlambatan penyediaan
darah pada operasi elektif yang
Cara Pengukuran/Formula membutuhkan produk darah dibagi jumlah
seluruh operasi elektif yang membutuhkan
produk darah dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
List keterlambatan penyediaan darah untuk
Sumber Data
operasi elektif
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 0%
 Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 8
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator bangsal
Data

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien (IAK 9) dan Acute Myocardial
Infarction (I-AMI)
Adanya edukasi stop merokok di rekam medis pada pasien perokok yang menderita AMI
Adanya edukasi stop merokok di rekam
Judul medis pada pasien perokok yang menderita
AMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan kenyamanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
Tujuan memberi edukasi dan mengisinya dalam
rekam medis
Pada pasien perokok yang menderita AMI
Definisi Operasional perlu diedukasi stop merokok dan
dibuktikan dalam rekam medis
1. Tingginya pasien perokok yang
menderita AMI
2. Tingginya risiko keparahan penyakit AMI
Alasan Pemilihan Indikator pada pasien yang masih merokok
3. Belum pernah dilakukan evaluasi edukasi
stop merokok di rekam medis pada pasien
perokok yang menderita AMI
Type Indikator Proses
Cakupan/ Target Sampel Pasien perokok yang menderita AMI
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah pasien perokok yang menderita AMI
Numerator yang diberi edukasi stop merokok dan
dibuktikan dalam rekam medis
Denominator Jumlah pasien perokok yang menderita AMI
Jumlah pasien perokok yang menderita AMI
yang diberi edukasi stop merokok dan
Cara Pengukuran/Formula dibuktikan dalam rekam medis dibagi
jumlah pasien perokok yang menderita AMI
dikali 100 %
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 9
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator bangsal
Data
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan (IAK 10) dan Nursing
Sensitive Care (I-NSC)
Kejadian ulcus decubitus pada pasien rawat inap
Kejadian ulcus decubitus pada pasien rawat
Judul
inap
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
Tujuan kejadian ulcus decubitus pada pasien rawat
inap
Kejadian ulcus decubitus pada pasien rawat
Definisi Operasional
inap dalam satu bulan
1. Tingginya kejadian ulcus decubitus pada
pasien rawat inap
2. Kurangnya data pencatatan dan pelaporan
kejadian ulcus decubitus pada pasien
Alasan Pemilihan Indikator
rawat inap
3. Tingginya risiko kejadian ulcus decubitus
karena berhubungan dengan keselamatan
pasien
Type Indikator Proses
Kejadian ulcus decubitus pada pasien rawat
Cakupan/ Target Sampel
inap
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah kejadian ulcus decubitus pada
Numerator
pasien rawat inap
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Jumlah kejadian ulcus decubitus pada
Cara Pengukuran/Formula pasien rawat inap dibagi jumlah pasien
rawat inap dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Form kejadian ulcus decubitus pada pasien
Sumber Data
rawat inap
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar < 1,5 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAK 10
Penanggung Jawab Pengumpulan
Koordinator bangsal
Data
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
(IAM 1)
Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi UGD
Ketersediaan obat dan alkes emergency di
Judul
ruang resusitasi UGD
Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
Dimensi Mutu
ketersediaan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Menjamin kecukupan kebutuhan obat dan
Tujuan
alkes emergency di ruang resusitasi UGD
Kelengkapan item obat dan alkes
emergency yang ada di ruang resusitasi
Definisi Operasional
UGD untuk memenuhi kebutuhan pasien
sesuai formularium.
1. Tingginya risiko pasien jika tidak
mendapatkan obat dan atau alkes
emergency di ruang resusitasi UGD
2. Tingginya penggunaan obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi UGD
Alasan Pemilihan Indikator 3. Terkadang ada kekosongan item obat
atau alkes emergency di ruang resusitasi
UGD
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
ketersediaan obat dan alkes emergency
di ruang resusitasi UGD
Type Indikator Proses
Obat dan alkes emergency di ruang
Cakupan/ Target Sampel
resusitasi UGD
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Jumlah item obat dan alkes emergency
Numerator
yang ada di ruang resusitasi UGD
Jumlah item obat dan alkes emergency
sesuai dengan daftar obat dan alkes
Denominator
emergency yang harus tersedia di ruang
resusitasi UGD
Jumlah item obat dan alkes emergency
yang ada di ruang resusitasi UGD dibagi
dengan jumlah item obat dan alkes
Cara Pengukuran/Formula
emergency sesuai dengan daftar obat dan
alkes emergency yang harus tersedia di
ruang resusitasi UGD dikali 100 %
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Data stok obat dan alkes
 Wilayah pengamatan UGD
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAM 1
Penanggung Jawab Pengumpul Data Koordinator farmasi

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan (IAM 2)

Ketepatan waktu laporan unit kerja rumah sakit
Ketepatan waktu laporan unit kerja rumah
Judul
sakit
Dimensi Mutu Ketepatan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya ketepatan pelaporan unit
Tujuan
kerja di rumah sakit
Ketepatan waktu laporan unit kerja
merupakan ketepatan dalam pengumpulan
Definisi Operasional
laporan unit kerja terkait pelayanan di
rumah sakit
1. Unit kerja belum tepat waktu dalam
pengumpulan laporan
2. Unit kerja belum tertib dalam
pengumpulan laporan
Alasan Pemilihan Indikator
3. Tidak adanya laporan berarti tidak
adanya dokumentasi kinerja unit kerja
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
ketepatan waktu laporan unit kerja
Type Indikator Proses
Cakupan/ Target Sampel Laporan unit kerja
Metodologi Pengumpulan Data Sensus bulanan

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah laporan unit kerja yang
Numerator
dikumpulkan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh laporan unit kerja
Jumlah laporan unit kerja yang
dikumpulkan tepat waktu dibagi dengan
Cara Pengukuran/Formula
jumlah seluruh laporan unit kerja dikali
100 %
Periode Analisa 1 bulan
Form monitoring pengumpulan laporan
Sumber Data
unit kerja
Wilayah Pengamatan Semua unit kerja
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus bulanan IAM 2
 Manajer terkait
Penanggung Jawab Pengumpul Data

3. Manajemen resiko (IAM 3)

Kejadian pasien pulang paksa
Judul Kejadian pasien pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya penilaian pasien terhadap
Tujuan
efektifitas pelayanan rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien
Definisi Operasional
sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter penanggungjawab
1. Masih adanya kejadian pasien pulang
paksa dengan berbagai alasan pribadi
Alasan Pemilihan Indikator maupun alasan pelayanan rumah sakit
2. Pasien pulang paksa berakibat terapi
pengobatan belum terselesaikan
Type Indikator Proses

Cakupan/Target Sampel Pasien dengan pulang paksa

Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian pasien pulang paksa

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
Denominator
satu bulan
Jumlah kejadian pasien pulang paksa
Cara Pengukuran/Formula dibagi jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan dikali 100 %
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Wilayah pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar ≤5%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian IAM 3

Penanggung Jawab Pengumpul Data Koordinator bangsal

4. Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4)

Utilisasi peralatan kedokteran canggih (Echocardiografi)
Utilisasi peralatan kedokteran canggih
Judul
(Echocardiografi)
 Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Literatur
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan Pemilihan Indikator
Type Indikator
Cakupan/Target Sampel
Metodologi Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Data
Numerator
Denominator
Cara pengukuran/formula
Periode Analisa
Sumber Data
Wilayah pengamatan
Bagaimana Hasil
Disebarluaskan pada Staf
Standar
Form Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Pengumpul Data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM 5)
Tingkat kepuasan pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Literatur
Efisiensi
Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya efisiensi penggunaan
fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencana
yang ditetapkan
Penggunaan dan keterpakaian alat
Echocardiografi pada periode waktu
tertentu
1. Penggunaan dan keterpakaian alat
Echocardiografi yang masih jarang
2. Peningkatan pasien jantung yang harus
menggunakan alat Echocardiografi
3. Hasil Echocardiografi digunakan
sebagai penunjang ketepatan diagnosa
dan terapi pada pasien jantung
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
utilisasi peralatan kedokteran canggih
(Echocardiografi)
Proses
Jumlah penggunaan alat Echocardiografi
Sensus mingguan
1 bulan
Jumlah penggunaan alat Echocardiografi
dalam satu bulan
Kapasitas alat Echocardiografi untuk
periode satu bulan (48 kali per bulan)
Jumlah penggunaan alat Echocardiografi
dalam satu bulan dibagi dengan kapasitas
alat Echocardiografi untuk periode satu
bulan (48 kali per bulan) dikali 100 %
1 bulan
Register poli jantung
Unit rawat jalan
Data
Rapat koordinasi
90 %
Form sensus mingguan IAM 4
Koordinator poliklinik
Kepuasan pasien rawat jalan, UGD, dan
rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit
Kenyamanan
Standar Akreditasi RS versi 2012

Tujuan
Definisi Operasional
Alasan Pemilihan Indikator
Type Indikator
Cakupan/Target Sampel
Metodologi Pengumpulan Data
Frekuensi Pengumpulan Data
Numerator
Denominator
Cara pengukuran/formula
Periode Analisa
Sumber Data
Wilayah pengamatan
Bagaimana Hasil
Disebarluaskan pada Staf
Standar
Form Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Pengumpul Data
6. Harapan dan kepuasan staf (IAM 6)
Tingkat kepuasan karyawan
Judul
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Literatur
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap
mutu pelayanan rumah sakit
1. Kepuasaan adalah pernyataan puas
pasien terhadap pelayanan rumah sakit
di rawat jalan, UGD, dan rawat inap.
2. Pelayanan rumah sakit yang dimaksud
adalah pelayanan informasi
pendaftaran, pelayanan dokter,
pelayanan perawat, pelayanan
obat/farmasi, pelayanan laboratorium,
pelayanan radiologi, pelayanan kasir,
pelayanan ambulan, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan.
1. Adanya keluhan pasien terhadap
pelayanan di rumah sakit
2. Tingkat kepuasan dari pasien berguna
untuk perbaikan pelayanan di rumah
sakit
Proses
Angket kepuasan yang masuk
Sensus mingguan
1 minggu
Jumlah pasien yang menyatakan puas
Jumlah seluruh angket kepuasan yang
masuk
Jumlah pasien yang menyatakan puas
dibagi jumlah seluruh angket kepuasan
yang masuk dikali 100%
1 bulan
Survei
Unit rawat inap, UGD, rawat jalan
Data
Rapat koordinasi
≥ 80 %
Form sensus mingguan IAM 5
Humas
Kepuasan karyawan terhadap manajemen
pengelolaan rumah sakit
Kenyamanan, kepuasan
Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya motivasi karyawan terhadap
 rumah sakit
1. Kepuasaan adalah pernyataan puas
karyawan terhadap manajemen SDM
rumah sakit.
2. Manajemen pengelolaan rumah sakit
Definisi Operasional yang dimaksud adalah pemenuhan
sumber daya manusia, gaji atau
kompensasi keuangan, fasilitas ruang
dan kegiatan atau pelatihan yang
diadakan untuk karyawan.
1. Adanya keluhan karyawan terhadap
manajemen SDM rumah sakit
2. Jumlah karyawan yang resign tiap
Alasan Pemilihan Indikator
tahunnya > 10 %
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
tingkat kepuasan karyawan
Type Indikator Proses
Cakupan/Target Sampel Karyawan yang disurvei
Metodologi Pengumpulan Data Sensus bulanan

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah karyawan yang disurvei yang
Numerator
menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei
Jumlah karyawan yang disurvei yang
menyatakan puas dibagi dengan jumlah
Cara pengukuran/formula
seluruh karyawan yang disurvei dikali
100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Survei
Wilayah pengamatan Seluruh unit kerja
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar ≥ 80 %
Form Pengumpulan Data Form sensus bulanan IAM 6

Penanggung Jawab Pengumpul Data Manajer sumber daya manusia (SDM)

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM 7)

Laporan 10 besar penyakit ( demografi pasien)
Laporan 10 besar penyakit (demografi
Judul
pasien)
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan layanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tujuan 1. Mengetahui 10 besar penyakit
terbanyak pada periode waktu tertentu

Definisi Operasional
Alasan Pemilihan Indikator
Type Indikator
Cakupan/Target Sampel
Metodologi Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Data
Numerator
Denominator
Cara Pengukuran/Formula
Periode Analisa
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Bagaimana Hasil
Disebarluaskan pada Staf
Standar
Form Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Pengumpul Data
8. Manajemen keuangan (IAM 8)
Current ratio
Judul
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Literatur
Tujuan
Definisi Operasional
2. Mengetahui persentase jenis penyakit
yang masuk kategori 10 besar penyakit
Adanya laporan 10 diagnosa penyakit yang
paling banyak ditemukan di rumah sakit
dalam periode satu bulan
1. Perlunya ada data laporan 10 besar
penyakit untuk mengetahui demografi
penyakit pasien
2. Demografi penyakit pasien berguna
dalam perencanaan terapi dan tindakan
pasien di rumah sakit
Struktur
Laporan 10 besar penyakit
Sensus bulanan
1 bulan
Laporan 10 besar penyakit yang telah
terkumpul tiap bulan
Laporan 10 besar penyakit yang harus
terkumpul tiap bulan
Laporan 10 besar penyakit yang telah
terkumpul tiap bulan dibagi laporan 10
besar penyakit yang harus terkumpul tiap
bulan dikali 100 %
1 bulan
Rekam medis
Unit rekam medis dan pendaftaran
Data
Rapat koordinasi
100%
Form sensus mingguan IAM 7
Koordinator rekam medis dan pendaftaran
Current ratio
Manajemen keuangan
Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya pencapaian kinerja
keuangan rumah sakit dalam periode
tertentu
1. Current Ratio merupakan rasio yang
menggambarkan kemampuan
menyelesaikan kewajiban jangka
pendek
2. Current Ratio dihitung dengan cara
 membandingkan harta lancar (kas dari
pendapatan) dengan hutang/ kewajiban
dari biaya yang harus dilunasi dalam
waktu satu bulan
3. Current Ratio dinyatakan dalam bentuk
prosentase
4. Kewajiban jangka pendek yang
dimaksud adalah tagihan biaya (hutang)
yang harus dilunasi dalam jangka waktu
satu bulan.
5. Current Ratio bermanfaat untuk
mengetahui sampai seberapa jauh
rumah sakit dapat melunasi kewajiban
jangka pendek
6. Pengukuran indikator dengan
menghitung Current Ratio berdasarkan
laporan keuangan yang di publikasi
1. Banyaknya tagihan biaya (hutang)
rumah sakit
2. Perlunya mengetahui kemampuan
rumah sakit dalam melunasi tagihan
Alasan Pemilihan Indikator
biaya (hutang) dalam jangka waktu
satu bulan
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
terhadap current ratio rumah sakit
Type Indikator Struktur
Cakupan/Target Sampel Hutang / kewajiban jangka pendek
Metodologi Pengumpulan Data Sensus mingguan
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Numerator Data hutang / kewajiban jangka pendek
Denominator Data kas operasional
Data hutang / kewajiban jangka pendek
Cara Pengukuran/Formula dibagi dengan data kas operasional dikali
100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Data akuntansi dan keuangan
Wilayah Pengamatan Unit Keuangan
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus mingguan IAM 8

Penanggung Jawab Pengumpul Data Manajer keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf (IAM 9)
Kepatuhan hand hygiene
Judul Kepatuhan Hand Hygiene
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
1. Meningkatkan kesadaran pentingnya
hand hygiene sesuai 6 langkah cuci
Tujuan tangan
2. Mencegah penularan penyakit melalui
hand hygiene
1. Kepatuhan Hand Hygiene adalah
kepatuhan melaksanakan proses
melepaskan kotoran dari kulit tangan
dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau hand sanitizer
2. Indikasi Cuci Tangan
a. Sebelum dan sesudah kontak
Definisi Operasional dengan pasien
b. Sebelum menangani alat infasif
dengan pasien
c. Setelah kontak dengan cairan
pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan
pasien
1. Banyaknya petugas medis atau non
medis yang bersentuhan langsung
dengan pasien
2. Risiko tidak dilaksanakannya hand
Alasan Pemilihan Indikator
hygiene yaitu dapat menularkan
penyakit atau infeksi
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
kepatuhan hand hygiene
Type Indikator Proses

Cakupan/Target Sampel Karyawan yang disurvei hand hygiene

Metodologi Pengumpulan Data Survei/observasi

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah karyawan yang disurvei yang
Numerator
melakukan hand hygiene dengan tepat
Jumlah karyawan yang disurvei hand
Denominator
hygiene
Cara Pengukuran/Formula Jumlah karyawan yang disurvei yang
melakukan hand hygiene dengan tepat
 dibagi dengan jumlah karyawan yang
disurvei hand hygiene dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Observasi
Wilayah Pengamatan Seluruh unit kerja
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 80%
Form Pengumpulan Data Form sensus bulanan IAM 9

Penanggung Jawab Pengumpul Data Komite PPI

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien (ISKP 1)
Pasien rawat inap yang mendapatkan gelang identitas dengan tepat
Pasien rawat inap yang mendapatkan
Judul
gelang identitas dengan tepat
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya kepedulian keamanan
Tujuan pemberian pelayanan pasien dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Pasien yang mendapatkan gelang identitas
dengan tepat saat awal masuk sesuai
Definisi Operasional
dengan identitas, jenis kelamin, nama, dan
lokasi pemasangan gelang (kiri).
1. Banyaknya pasien rawat inap yang
harus mendapatkan gelang identitas
dengan tepat
2. Masih ada petugas yang belum
memasang gelang identitas dengan
tepat
Alasan Pemilihan Indikator 3. Kesalahan gelang identitas dapat
mempengaruhi kesalahan identifikasi
pada pasien
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
terhadap pasien rawat inap yang
mendapatkan gelang identitas dengan
tepat
Type Indikator Proses

Cakupan/Target Sampel Pasien baru rawat inap

Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah pasien baru rawat inap yang
Numerator mendapatkan gelang identitas yang tepat
per shift
Jumlah seluruh pasien baru rawat inap per
Denominator
shift
Jumlah pasien baru rawat inap yang
mendapatkan gelang identitas yang tepat
Cara Pengukuran/Formula
per shift dibagi jumlah seluruh pasien baru
rawat inap per shift dikali 100 %
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Survey, form insiden keselamatan pasien
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
 Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian ISKP 1
Penanggung Jawab Koordinator bangsal

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif (ISKP 2)

Instruksi yang sudah ditandatangani oleh Dokter
Verbal order yang sudah tervalidasi oleh
Judul dokter penanggungjawab dan dokter
spesialis lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya kepedulian petugas dalam
verbal order yang tepat dengan proses
Tujuan TbaKdan mendapatkan persetujuan dari
dokter terkait order/ instruksi yang
disampaikan dan diminta
Instruksi dokter melalui telepon, sms, atau
whatsapp yang sudah disetujui dan
Definisi Operasional
ditandatangani < 2 x 24 jam (dihitung saat
pasien pulang)
1. Banyaknya instruksi dokter melalui
telepon, sms, atau whatsapp
2. Banyaknya instruksi dokter yang belum
disetujui dan ditandatangani sampai
pasien dinyatakan pulang
Alasan Pemilihan Indikator 3. Pentingnya mengkonfirmasi atau
memvalidasi instruksi dari dokter
karena terkait dengan terapi pasien
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
terhadap instruksi yang sudah
ditandatangani oleh Dokter
Type indikator Proses
Instruksi dokter melalui telepon, sms, atau
Cakupan/Target Sampel
whatsapp
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian data 1 bulan

Jumlah instruksi yang sudah
Numerator
ditandatangani oleh dokter
Denominator Jumlah seluruh instruksi dari dokter
Cara Pengukuran/ Formula Jumlah instruksi yang sudah
ditandatangani oleh dokter dibagi dengan
 jumlah seluruh instruksi dari dokter dikali
100 %
Periode analisa 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian ISKP 2
Penanggung Jawab Koordinator bangsal

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (ISKP 3)

Obat high alert injeksi yang ditemukan tanpa label high alert
Obat high alert injeksi yang ditemukan
Judul
tanpa label high alert
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar Akreditasi RS Versi 2012
Tindakan pencegahan terjadinya kesalahan
Tujuan dalam pemberian obat high alert injeksi
pada pasien.
Obat yang termasuk dalam golongan
injeksi high alert yang tidak diberikan label
high alert saat penyerahan kepada perawat.
Obat High Alert merupakan terapi obat
Definisi Operasional
yang perlu mendapatkan pengawasan
karena perlunya ketelitian dari petugas dan
perlunya evaluasi kondisi pasien terkait
dengan pemberiannya.
1. Obat high alert injeksi yang tidak
ditempeli label high alert di etiket obat
dapat menyebabkan petugas tidak
mengecek dalam memberikan ke
pasien, padahal obat high alert injeksi
memerlukan ketelitian dari petugas
2. Ketidaktelitian dan kesalahan petugas
Alasan Pemilihan Indikator dalam memberikan obat high alert
injeksi kepada pasien dapat
membahayakan pasien
3. Seringnya dokter meresepkan obat high
alert injeksi kepada pasien rawat inap
4. Belum pernah dilakukan evaluasi
terhadap obat high alert injeksi yang
ditemukan tanpa label high alert
Type Indikator Proses
Cakupan/Target Sampel Obat high alert injeksi yang diresepkan
 oleh dokter pada pasien rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah obat high alert injeksi yang
Numerator ditemukan tanpa label high alert saat
penyerahan kepada perawat
Jumlah obat high alert injeksi yang
Denominator diresepkan oleh dokter pada pasien rawat
inap
Jumlah obat high alert injeksi yang
ditemukan tanpa label high alert saat
Cara Pengukuran/ Formula penyerahan kepada perawat dibagi jumlah
obat high alert injeksi yang diresepkan oleh
dokter pada pasien rawat inap dikali 100 %
Periode Analisa 1 bulan
Sumber data Resep rawat inap
Wilayah Pengamatan Unit farmasi
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 0%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian ISKP 3
Penanggung Jawab Koordinator farmasi

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi (ISKP 4)

Pelaksanaan Sign Out dengan lengkap sebelum menutup luka operasi
Pelaksanaan Sign Out dengan lengkap
Judul
sebelum menutup luka operasi
Dimensi mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Dasar pemikiran/ literatur Standar akreditasi RS versi 2012
Tergambarnya kepedulian keamanan
Tujuan pemberian pelayanan pasien dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Terlaksananya keselamatan pasien operasi
secara lengkap sebelum pasien
Definisi Operasional meninggalkan kamar operasi (telah terisi
lengkap checklist sign in, checklist time
out dan checklist sign out)
Alasan Pemilihan Indikator 1. Banyaknya jumlah pasien yang
dioperasi
2. Adanya kasus tidak terisi lengkap
checklist sign in, checklist time out dan
checklist sign out sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi
3. Belum pernah dilakukan evaluasi
pelaksanaan sign out dengan lengkap
 sebelum menutup luka operasi

Type Indikator Proses

Cakupan/Target Sampel Seluruh pasien yang dioperasi

Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian data 1 bulan

Jumlah pasien yang telah selesai dioperasi
Numerator dan lengkap proses sign in, time out dan
sign out nya.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
Jumlah pasien yang telah selesai dioperasi
dan lengkap proses sign in, time out dan
Cara Pengukuran/Formula
sign out nya dibagi jumlah seluruh pasien
yang dioperasi dikali 100%
Periode Analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis (surgical safety checklist)
Wilayah pengamatan Kamar operasi
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100 %
Form Pengumpulan Data Form sensus harian ISKP 4
Penanggung Jawab Koordinator kamar operasi

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (ISKP 5)

Angka kepatuhan 5 saat cuci tangan
Judul Angka kepatuhan 5 saat cuci tangan
Dimensi Mutu Keamanan
Dasar Pemikiran/ Literatur Standar akreditasi RS versi 2012
Mencegah terjadinya infeksi silang antara
Tujuan petugas medis dengan pasien dan petugas
lainnya yang berhubungan dengan infeksi.
Jumlah karyawan yang melakukan 5 saat
cuci tangan saat disurvei. Lima saat cuci
tangan diantaranya :
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien.
2. Sebelum melakukan prosedur
Definisi Operasional bersih/steril.
3. Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien resiko tinggi.
4. Setelah bersentuhan dengan pasien.
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
sekitar pasien.
Alasan Pemilihan Indikator 1. Banyaknya petugas yang tidak
mematuhi 5 saat cuci tangan

Type Indikator
Cakupan/Target Sampel
Metodologi/Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Data
Numerator
Denominator
Cara Pengukuran/Formula
Periode Analisa
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Bagaimana Hasil
Disebarluaskan pada Staf
Standar
Form Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh (ISKP 6)
Pelaksanaan assessment risiko jatuh
Judul
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Literatur
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan Pemilihan Indikator
2. Petugas yang tidak melaksanakan 5 saat
cuci tangan dapat menyebabkan
penularan penyakit atau infeksi
kepada/dari pasien
3. Belum pernah dilakukan evaluasi angka
kepatuhan 5 saat cuci tangan
Proses
Karyawan yang disurvei melakukan 5 saat
cuci tangan
Survei/observasi
1 bulan
Jumlah saat cuci tangan yang tepat
Jumlah 5 saat cuci tangan dikali jumlah
karyawan yang disurvei
Jumlah saat cuci tangan yang tepat dibagi
(jumlah 5 saat cuci tangan x jumlah
karyawan yang disurvei) dikali100%
1 bulan
Observasi
Seluruh unit kerja
Data
Rapat koordinasi
80%
Form sensus bulanan ISKP 5
Komite PPI
Pelaksanaan assesment risiko jatuh
Keamanan dan keselematan pasien
Standar akreditasi RS versi 2012
Mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh
Assesment resiko jatuh adalah penilaian
potensi terjadinya kejadian jatuh pada
pasien rawat inap.
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
pasien jatuh saat menjalani perawatan
rawat inap (tidak termasuk pasien jatuh
yang unpredictable seperti kejang, gaduh
gelisah, stroke, dan lain-lain)
1. Banyaknya pasien yang beresiko jatuh
2. Tingginya risiko pasien jatuh karena
berhubungan dengan keselamatan
pasien
 3. Belum pernah dilakukan evaluasi
pelaksanaan assesment risiko jatuh
Type Indikator Proses
Cakupan/Target Sampel Pasien baru rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian

Frekuensi Penilaian Data 1 bulan

Jumlah pasien baru yang dilakukan
Numerator
assesment resiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Jumlah pasien baru yang dilakukan
assesment resiko jatuh dibagi jumlah
Cara pengukuran/formula
seluruh pasien baru rawat inap dikali 100
%
Periode analisa 1 bulan
Sumber Data Rekam medis (form assesment)
Wilayah Pengamatan Unit rawat inap dan UGD
Bagaimana Hasil Data
Rapat koordinasi
Disebarluaskan pada Staf
Standar 100%
Form Pengumpulan Data Form sensus harian ISKP 5
Penanggung Jawab Koordinator bangsal dan/atau UGD