Profil Indikator Mutu Rsud p.1000

PROFIL INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka. Kec. Kepulauan Seribu Utara.
Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
Email : rsukepulauanseribu@gmail.com
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
INDIKATOR MUTU UTAMA
I. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Assesmen Pasien
Judul Assesmen Awal Medis dalam 24 jam pada Pasien

Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa
dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam
Denominator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 80%
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab/Pengumpul Data
2. Pelayanan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar ≤2%
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
4. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya
Judul Penulisan Resep sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumah sakit
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
5. Medication Error and Near Misses
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
dalam pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
6. Penggunaan Anestesi
Judul Kejadian reaksi efek samping anestesi

Tujuan Tidak terjadinya komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi
berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan hipertermia
maligna pada anestesi umum dan regional
Data
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
anestesi umum dan regional
Denominator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Sumber Data Lembar monitoring anestesi
Standar ≤ 1%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
7. Rekam Medis
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari

kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis Rekam medik yang
lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan
untuk pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut,
resume pasien pulang sejumlah 80%.
Data
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja
setelah selesai Pelayanan
Denominator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data Survei; rekam medis
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Rekam Medis
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilance, dan Pelaporan
Judul Ada Anggota PPI yang Terlatih

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang dapat melakukan
tugas PPI
Definisi Operasional Anggota tim PPI yang telah mendapatkan pelatihan
dasar dan lanjut PPI
Data
Numerator Jumlah anggota PPI yang terlatih
Denominator Jumlah seluruh anggota PPI
Sumber Data Kepegawaian
Standar ≥ 75 %
Penanggung Ketua Tim PPI
II. INDIKATOR MANAJERIAL
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi

kebutuhan pasien
Judul Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Resusitasi IGD
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani
pasien yang membutuhkan resusitasi di IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD tersedia ≥80%
Data
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di IGD yang tersedia
Denominator Jumlah obat dan alkes emergensi di IGD yang harus
tersedia
Sumber Data Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang
IGD
Standar ≥80%
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan yang diwajibkan peraturan perundang-undangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tang
gal 10 setiap bulan berikutnya
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tang gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
3. Manajemen Resiko
Judul Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator
Denominator
Sumber Data PMKP
Standar 100 %
Penanggung Jawab PMKP
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat di RS
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS(IPSRS)
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Panitia Mutu/Tim Mutu
6. Harapan dan Kepuasan Staf
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

jam per tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas sumber
daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Sumber Data HRD
Standar ≥60 %
Penanggung Jawab HRD
7. Demografi Pasien dengan Diagnosa Klinis
Judul Demografi Pasien dengan Diagnosa Klinis Pre-

eklampsia/Eklampsia
Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap Pelayanan
Kasus Persalinan
Definisi Operasional  Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg dan
diastolik> 110 mmHg;
> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif;
> oedema tungkai
 Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran

Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien dengan preeklampsia/eklampsia
Denominator Jumlah seluruh pasien persalinan
Standar ≤ 30 %
Penanggung Tim Peningkatan Mutu RS/Komite Medis
8. Manajemen Keuangan
Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥40 %
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat Menimbulkan
Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Judul Kepatuhan Hand Hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Hand Hygiene pada staf
Definisi Operasional Jumlah staf rumah sakit dari seluruh sampel yang
melakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien
sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan
sejumlah ≥85%
Data
Numerator Jumlah staf rumah sakit yang melakukan cuci tangan
setelah kontak dengan pasien sesuai standar WHO di
ruang perawatan
Denominator Jumlah staf di rumah sakit yang dijadikan sample
Sumber Data Form check list cuci tangan
Standar >85%
Penanggung Jawab Komite PPI
III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Pasien terpasang gelang identitas

Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama perawatan di
Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas
(nama dan Nomor CM) saat sampai di ruang rawat
inap, sejumlah 100 %
Data
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di ruang
rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Peningkatan Komunikasi Efektif
Judul Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

telepon/sms/WA dengan TBK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
minimal ≥ 80 %
Data
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis oleh
DPJP
Denominator Total jumlah pelaporan TBK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat
Inap
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Diwaspadai
Judul High Alert Medication dengan label Alert

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka pemakaian label Alert pada HAM sesuai dengan
standar prosedur operasional penyimpanan HAM
sebesar ≥95%
Data
Numerator Jumlah HAM yang dilabeli
Denominator Jumlah seluruh HAM
Sumber Data Check List HAm
Standar ≥95%
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana yang
telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak
sesuai dengan yang direncanakan 0%
Data
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan insiden
dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan
Standar 0%
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RS
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka
operasi setelah lebih dari 3 x 24 jam
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung Tim Mutu/Panitia Mutu
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Data
Numerator jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kordinator Rawat Inap & Kepala Keperawatan
INDIKATOR UNIT KERJA
I. INSTALASI GAWAT DARURAT:
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di Gawat Darurat adalah
sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan
dokter
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Kepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
2. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 70 %
Penanggung Kepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
3. Kematian Pasien≤ 24 jam di Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien≤ 24 jam di Gawat Darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian Pasien≤ 24 jam di Gawat Darurat adalah
kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Setiap tiga bulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode≤ 24 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung Kepala IGD
II. PELAYANAN RAWAT JALAN:
1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:
Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap RS yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survei pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung Kepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
2. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:
Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n= 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
III. KEPERAWATAN
1. Angka Kejadian Decubitus
Judul Angka Kejadian Decubitus

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman dan
nyaman bagi pasien
Definisi Operasional Decubitus adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian
decubitus adalah merupakan jumlah kejadian baru
decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian baru decubitus selama dalam
perawatan (insiden)
Denominator Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
pasien yang mempunyai risiko terjadi decubitus selama
periode waktu tertentu. Pasien yang berisiko terjadi
decubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sbb:
a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu
dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera
medula spinalis atau cedera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi/status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah
satu/lebih area tubuh lebih dari 2 jam di tempat
tidur/penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit
vaskuler
f. Inkontinen urin dan feses, yang dapat
menyebabkan iritasi kulit akibat kulit yang
lembab
Sumber Data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Bidang Keperawatan
2. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
Judul Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat

oleh perawat
pasien
Definisi Operasional Kejadian kesalahan yang terjadi dalam pengobatan
pasien di rawat inap dapat mengakibatkan keadaan fatal
atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC) pada
pasien (near miss), kejadian ini sebagai tanda bahwa
adanya kekurangan dalam sistem pengobatan pasien
dan mengakibatkan kegagalan dalam keamanan pasien
Formula Angka KTD dalam pemberian obat:
Jumlah pasien yg terkena KTD dlm pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut
Angka KNC dalam pemberian obat:

Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian pada
kesalahan pemberian obat adalah jumlah insiden
Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) atau kejadian nyaris
cedera(KNC) yang terjadi dalam 1 hari
Denominator Jumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien yang
dihitung berdasarkan sensus
Sumber Data Survei
Standar 0%
3. Angka kejadian pasien jatuh
Judul Angka kejadian pasien jatuh

pasien
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan
pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang
tidak disebabkan oleh serangan stroke, epilepsi, seizure,
bahaya karena terlalu banyak aktivitas. Angka kejadian
pasien jatuh adalah persentase jumlah insidensi pasien
jatuh yang terjadi di unit perawatan pada periode waktu
tertentu setiap bulan
Formula
Jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh

Data
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh
yang dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu
setiap bulan
Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat adalah
total/jumlah pasien yang berisiko jatuh (faktor intrinsik
dan ekstrinsik) yang dirawat di unit perawatan selama
periode waktu tertentu setiap bulan
Sumber Data Survei
Standar 0%
4. Angka kejadian cidera akibat restrain
Judul Angka kejadian cidera akibat restrain

pasien
Definisi Operasional Cedera akibat restrain adalah cedera berupa lecet pada
kulit, terjatuh atau aspirasi yang diakibatkan oleh
pemasangan restrain. Pengecualiannya adalah semua
pasien yang sudah cedera sebelum dilakukan
pemasangan restrain, seperti lecet atau luka
Formula
Jumlah pasien dengan cedera akibat restrain x 100%
Jumlah pasien yang dipasang restrain

Data
Numerator Jumlah pasien cedera akibat pemasangan restrain
adalah jumlah pasien yang cedera saat dipasang restrain
Denominator Total pasien yang dipasang restrain adalah semua
pasien yang terpasang restrain pada periode waktu
tertentu
Sumber Data Survei
Standar 0%
5. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Keperawatan
Judul Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap

Pelayanan Keperawatan
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga
Definisi Operasional Kepuasan pasien adalah:
a. Terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga
terhadap pelayanan keperawatan yang
diharapkan
b. Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan
keperawatan
Elemen indikator adalah kriteria yang memperlihatkan
tingkatan kepuasan pasien.
Elemen indikator pada survei terdiri atas:
a. Kelengkapan dan ketepatan informasi
b. Penurunan kecemasan
c. Perawat trampil profesional
d. Pasien merasa nyaman
e. Terhindar dari bahaya
f. Perawat ramah dan empati
Formula
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankes x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu

Data
Numerator Jumlah pasien pulang yang menyatakan puas terhadap
pelayanan keperawatan yang diberikan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode
tertentu. Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah
setiap pasien baru yang telah dirawat:
 Selama 3 hari
 Tidak pulang paksa
 Pulang hidup
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala Bidang Keperawatan/Tim Mutu/Panitia Mutu
IV. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional Infeksi Pasca Operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas(kalor),
kemerahan(rubor), pengerasan(tumor) dan keluarnya
nanah(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 1,5 %
2. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RS
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka
operasi setelah lebih dari 3 x 24 jam
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
3. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang

Berakibat Kecacatan/Kematian
pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Data
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung Kordinator Rawat Inap & Kepala Keperawatan
4. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Tujuan Tergambarnya pelayanan rawat inap di RS yang aman
dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 Jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap
masuk RS
Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 %/ ≤ 2,4/1000(internasional) (NDR≤ 25/1000,
Indonesia)
5. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
V. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif:
Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi Mutu Efektivitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral & Kasie OK
2. Kejadian Kematian Di Meja Operasi:
Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi
di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam bulan tersebut
Standar ≤1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian salah operasi salah sisi adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya
yang semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata
yang dilakukan pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan Sentinel Event
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasisalah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan Sentinel Event
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Standar 100 %
5. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi:
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada

Operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian nya tindakan operasi dengan rencana yang
telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan dan Sentinel Event
Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami slah tindakan
operasi dalam satu bulan
Standar 100 %
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien

setelah operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
pada tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Standar 100 %
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah

penempatan endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara
lain karena overdosis,reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
dalam satu bulan
Standar 100 %
VI. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan:
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap Pelayanan
Kasus Persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
 Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas
 Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg dan
diastolik> 110 mmHg;
> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif;
> oedema tungkai
 Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
 Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang
tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong
 Partus lama adalah…..
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
preeklampsia/eklampsia, sepsis( masing-masing
penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar Pendarahan ≤ 1 %; Pre eklampsia ≤ 30 %; Sepsis ≤ 0,2
%
Penanggung Tim Peningkatan Mutu RS/Komite Medis
2. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria:
Judul Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di RS yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasional Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Standar ≤ 20 %
Penanggung Komite Medis
3. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
gr-2500 gr
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani.
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Komite Medis/ Panitia Mutu
VII. PELAYANAN INTENSIF
1. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang

Sama
< 72 Jam:
Judul Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan
Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 Jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar ≤3%
Penanggung Komite Medis/Panitia Mutu
2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif:

Judul Pemberi Pelayanan Unit Intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter SpAn dan
dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani;
Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter SpAn dan dokter spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani. Perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Sumber Data HRD/Personalia
Standar 100 %
Penanggung Komite Medis/ Panitia Mutu
VIII. RADIOLOGI
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Standar ≤ 3 jam
2. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan Radiologi
pelayanan radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
3. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosa
Definisi Operasional Pelaksana ekspertise rontgen adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
4. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar ≤2%
IX. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 140 menit (manual)
Judul Kepuasan Pelanggan Laboratorium

pelayanan laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
X. REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang

Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi yang Direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
Standar ≤ 50 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak Adanya Kejadian Tindakan Rehabilitasi

Medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam satu bulan
Standar 100 %
Judul Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
rehabilitasi medik
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Data
yang disurvei( dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥80 %
XI. FARMASI
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:
9. Salah dalam memberikan jenis obat
10. Salah dalam memberikan dosis
11. Salah orang
12. Salah jumlah
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
dalam pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Judul Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Data
yang disurvei( dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥80 %
XII. GIZI
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥90%
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

instalasi gizi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien(sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar ≤20 %
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan pemberian diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
XIII. TRANSFUSI DARAH
1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Patologi Klinik & Pelayanan Darah
2. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi,infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi darah
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah
dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar ≤0,01 %
Penanggung Jawab Kepala UTD
XIV. REKAM MEDIS
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik/Direktur Medis
2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati( N
tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Standar rerata≤ 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah mulai dari
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medis rawat inap tersedia bangsal pasien
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
inap
Standar rerata≤ 15 menit
XV. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan

Tingkat Direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Direktur RS
2. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi RS dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban RS
untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM(standar pelayanan
minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis RS, dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan oleh RS. Laporan akuntabilitas
kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung Jawab Direktur RS
3. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

jam per tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas sumber
daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Sumber Data HRD
Standar ≥60 %
Penanggung Jawab HRD
4. Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥40 %
5. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tang
gal 10 setiap bulan berikutnya
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tang gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Standar 100 %
6. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap
Judul Ketepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
XVI. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

penanganan kerusakan alat di RS
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

pemeliharaan alat di RS
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi

tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)

yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) atau badan lain yang diakui
Data
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam
satu tahun
Sumber Data Buku registrasi
Standar 100 %
XVII. PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang

Rawat Inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry

Profil Indikator Mutu Rsud p.1000

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Rsud p.1000

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INDIKATOR MUTU UTAMA

I. INDIKATOR AREA KLINIS

Judul Assesmen Awal Medis dalam 24 jam pada Pasien

Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

4. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya

Judul Penulisan Resep sesuai Formularium

5. Medication Error and Near Misses

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat

Judul Kejadian reaksi efek samping anestesi

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilance, dan Pelaporan

Judul Ada Anggota PPI yang Terlatih

II. INDIKATOR MANAJERIAL

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi

Judul Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Dilakukan FMEA setahun sekali

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

6. Harapan dan Kepuasan Staf

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

Judul Demografi Pasien dengan Diagnosa Klinis Pre-

Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan

Judul Cost Recovery

Judul Kepatuhan Hand Hygiene

III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Pasien terpasang gelang identitas

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Judul Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Diwaspadai

Judul High Alert Medication dengan label Alert

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

I. INSTALASI GAWAT DARURAT:

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

2. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien≤ 24 jam di Gawat Darurat

II. PELAYANAN RAWAT JALAN:

1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan

1. Angka Kejadian Decubitus

Judul Angka Kejadian Decubitus

2. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat

Judul Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

Judul Angka kejadian pasien jatuh

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

4. Angka kejadian cidera akibat restrain

Judul Angka kejadian cidera akibat restrain

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

5. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Keperawatan