12 INDIKATOR MUTU NASIONAL

A. INDIKATOR MUTU
1. K E P A T U H A N I D E N T I F I K A S I P A S I E N
Judul Angka dilakukannya pemasangan gelang identitas pada semua pasien rawat
inap
Dimensi mutu Keselamatan , Pelayanan
Tujuan Tergambarnya upaya yang dilakukan untuk menurunkan angka insiden
kesalahan identifikasi pasien
Dasar pemikiran Sangat penting dalam peningkatan keselamatan pasien dan supaya
memperkecil terjadinya KTD
Definisi Kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan cara pemasangan gelang
operasional identitas pada semua pasien rawat inap baik yang melewati IGD maupun
Poliklinik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien rawat inap seluruhnya
Sumber data Sample
Standar 100%
Penanggung Ka.Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Jalan
jawab

2. E M E R G E N C Y R E S P O N T I M E < 5 M E N I T
Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pasien emergency sehingga
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang
sampai mendapatkan pelayanan dokter
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal N=50)
Sumber data Sample
Standar < 5 menit
Penanggung jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat

3. W a k t u T u n g g u R a w a t J a l a n
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat jalan oleh dokter umum pada hari kerja
di Rumah Sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu yang diperlukan mulai dari jam buka poliklinik sampai
dilayani oleh dokter umum
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasienrawat jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Standar < 60 menit
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Jalan
 4. P E N U N D A A N O P E R A S I E L E K T I F
Judul Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Penundaan operasi elektif adalah penundaan dokter bedah terhadap
jadwal operasi elektif yang sudah dijadwalkan sebelumnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif dari jumlah operasi bedah yang ditunda dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar < 10 %
Penanggung jawab Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. K E T E P A T A N J A M V I S I T E D O K T E R S P E S I A L I S
Judul Ketepatan jam visite dokter spesialis
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dokter penanggungjawab pasien terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi operasional Ketepatan visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu yang telah ditentukan
kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya yaitu yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang divisite tepat waktu yaitu antara jam 08.00 sampai
jam 14.00
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Inap

6. W A K T U L A P O R H A S I L T E S K R I T I S L A B O R A T O R I U M
Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pemberian laporan hasil tes kritis
laboratorium
Definisi operasional Hasil tes kritis yang dimaksud adalah hasil yang harus segera
dilaporkan kepada perawat atau dokter penanggung jawab pasien yang
berhubungan dengan kondisi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pelaporan hasil tes kritis laboratorium yang
disurvey tiap bulan
Denominator Jumlah pasien dengan hasil kritis yang harus dilaporkan dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
Standar < 1 jam
Penanggung jawab Manager Penunjang
 7. K E P A T U H A N P E N G G U N A A N F O R N A S
Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional ( FORNAS )
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat terhadap pasien
Definisi operasional Kepatuhan dokter penanggung jawab pasien dalam penggunaan obat
sesuai dengan fornas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif dokter penanggung jawab pasien yang menggunakan
Fornas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh dokter penanggung jawab pasien yang disurvey dalam
bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Penunjang

8. K E P A T U H A N C U C I T A N G A N
Judul Kepatuhan cuci tangan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan sebagai upaya
untuk mengurangi infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan baik dokter atau perawat terhadap kegiatan cuci tangan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif petugas kesehatan yang melakukan cuci tangan
dalam satu bulan
Denominator Jumlah petugas kesehatan yang melakukan cuci tangan yang disurvey
pada bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua Panitia PPI

9. K E P A T U H A N U P A Y A P E N C E G A H A N R E S I K O C I D E R A A K I B A T
PASIEN JATUH
Judul Kepatuhan pengisian lembar assesement awal resiko jatuh pada pasien
rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan assesement awal
pasien resiko jatuh
Definisi operasional Kepatuhan perawat dalam melengkapi lembar assesement awal resiko
jatuh pada pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah lembar assesement awal resiko jatuh pasien rawat inap yang
terisi lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah lembar assesment awal resiko jatuh pasien yang terisi lengkap
yang disurvey pada bulan tersebut
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Keperawatan
 10. K E P A T U H A N T E R H A D A P C L I N I C A L P A T H W A Y
Judul Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dimensi mutu Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter penanggung jawab dalam
menjalankan clinical pathway
Definisi operasional Kepatuhan dokter penanggung jawab pasien menjalankan clinical
pathway
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Numerator Clinical Pathway yang dipatuhi oleh dokter penanggung jawab pasien
dalam satu bulan
Denominator Clinical pathway yang dipatuhi oleh dokter penanggung jawab pasien
dalam bulan tersebut
Sumber data RekamMedis
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Medis

11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, efisiensi, efektifitas
Tujuan Mendapatkan data kepuasan pasien untuk rencana perbaikan mutu rumah
sakit
Definisi operasional Kepuasan pasien adalah harapan pasien terhadap rumah sakit dimana
pasien merasakan kepuasan dalam pelayanan di RumahSakit
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang merasa puas dengan pelayanan rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey selama bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab Manager Penunjang

12. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Judul Kecepatan respon terhadap komplain
Dimensi mutu Kenyamanan, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan complain di rumahsakit
Definisi operasional Kecepatan respon terhadap complain adalah kecepatan bagian
marketing Rumah sakit dalam menangani complain yang terjadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penanganan complain yang diselesaikan dalam kurun waktu
kurang dari 24 jam
Denominator Jumlah penanganan komplain yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Buku register komplain
Standar < 24 jam
Penanggung jawab Manager Penunjang