FORM KEPATUHAN CUCI TANGAN

PUSKESMAS KEJAJAR 2
Tanggal:
Nama :
Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1. Cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
2. Cuci tangan setelah kontak dengan
pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan
tindakan invasive (pasang
infus/kateter/memberikan obat iv,
rawat luka)
4. Cuci tangan setelah melakukan
tindakan invasive (pasang
infus/kateter/memberikan obat iv,
rawat luka)
5. Cuci tangan setelah menyentuh
lingkungan sekitar pasien
A Mencuci tangan dengan handrubs
1 Tuangkan alkohol ketelapak tangan
secukupnya
2 Menggosok kedua telapak tangan
3 Menggosok punggung dan sela
sela jari tangan kiri dengan tangan
tangan /sebaliknya
4 Menggosok ke dua telapak tangan
dan sela sela jari
5 Menggosok jari jari sisi dalam dari
kedua tangan
6 Menggosok ibu jari kiri dalam
genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
7 Gosokan dengan memutar ujung
jari jari tangan tangan ditelapak
tangan kiri dan lakukan sebaliknya
B Mencuci tangan dengan sabun
1 Basuh tangan dengan air mengalir2
 2 Tuangkan sabun secukupnya pada
telapak tangan
3 Ratakan sabun dan gosok dendan
kedua telapak tangan
4 Gosok punggung tangan sela sela
jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
5 Gosok jari jari bagian dalam dari
kedua tangan yang saling mengunci
6 Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggamn tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
7 Gosok dengan memutar ujung jari
jatri tangan ditelapak tangan kiri
dan sebaliknya
8 Bilas kedua tangan dengan air
menggalir sampai sabun tidak
bersisa
9 Keringkan tangan dengan handuk
atau tisu sekali pakai benar benar
kering
Keterangan:
1. Jika Ya, beri tanda (√) jika tidak, beri tanda (-)
jumlah YA
2. Perhitungan kepatuhan : Jumlah item x 100 %
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas