CONTOH LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU

LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT…………

BULAN JANUARI 2022

Pencapaian Indikator Mutu Instalasi Kamar Bersalin & Penyakit Kandungan

1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah masuk rawat inap

Judul Indikator Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah masuk rawat inap

Definisi Operasional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah :

 proses kegiatan mengevaluasi pasien

oleh tenaga medis

 paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

 meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat

rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi

Tujuan Tergambarnya pemenuhan asesmen pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas

□ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator

Denominator

Formula Pengukuran jumlah assesmen medis yang terisi lengkap dalam waktu 24jam : Jumlah seluruh
assesmen medis yang masuk rawat inap

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

□ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 100 %

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan

□ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis rawat inap

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & Penyakit Kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 80/80 x 100% = 100%

Hasil Indikator mutu terpenuhi

Tabel 2.15 Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah masuk rawat inap

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan November 2019 – Januari 2020 terlihat bahwa kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam di
bulan Januari 2020 target sudah tercapai

Rekomendasi

a. Bidan Pj Shif selalu croscek ulang berkas RM yang masuk rawat inap

b. Mengingatkan dokter DPJP kalau ada pasien baru

Tindaklanjut

 Mepertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

 Koordinasi dengan komite medis untuk memberiahu dokter DPJP.

2. Ketidaktepatan pemberian obat( 5benar )

Judul Indikator Ketidaktepatan pemberian obat ( 5 benar)

Definisi Operasional Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar
yaitu :

1. Benar pasien

2. Benar Obat

3. Benar dosis

4. Benar waktu pembarian

5. Benar cara pemberian

Tujuan Tergambarnya Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas

□ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator Jumlah kejadian ketidatepatan pemberian obat (5 benar) baik parenteral maupun non
parenteral selama satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan terapi obat baik parenteral maupun non parenteral
selama satu bulan

Formula Pengukuran Jumlah kejadian ketidatepatan pemberian obat (5 benar) baik parenteral maupun non
parenteral selama satu bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan terapi obat baik parenteral maupun non parenteral
selama satu bulan

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

□ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 0%

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan
 □ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis rawat inap

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & penyakit kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 0/80 x 100% = 0%

Hasil Indikator Mutu Terpenuhi

Grafik 2.2 Ketidaktepatan pemberian obat ( 5benar )

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan November 2019 – Januari 2020 terlihat bahwa tidak ada kesalahan pemberian obat kepada pasien,di
bulan Januari 2020, target sudah tercapai

Rekomendasi

- Bidan jaga selalu croscek ulang sebelum pemberian obat kepada pasien

Tindak lanjut

• Mempertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

• Koordinasi dengan komite medik untuk memberitahu dokter DPJP.

3. Kematian ibu melahirkan karena eklampsia

Judul Indikator Kematian Ibu Melahirkan karena Eklampsia

Definisi Operasional Yang dimaksud Kematian Ibu Melahirkan karena Eklampsia adalah :

 Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena

eklampsia

 Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre eklampsia serta timbulnya
kejang – kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi

Tujuan Tergambarnya kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Eklampsia

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas

□ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator Jumlah kematian ibu melahirkan dengan eklamsia pada bulan tersebut

Denominator Jumlah ibu dengan eklamsia pada bulan tersebut

Formula Pengukuran Jumlah kematian ibu melahirkan dengan eklamsia pada bulan tersebut

Jumlah ibu dengan eklamsia pada bulan tersebut

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

 □ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 0, 5 %

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan

□ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis pasien

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & Penyakit Kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 0/0 x 100% = 0%

Hasil Indikator mutu terpenuhi

Grafik 2.3 Kematian ibu melahirkan karena eklampsia

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan November 2019 – Januari 2020 terlihat bahwa tidak ada kematian ibu melahirkan karena Eklampsia,
dibulan Januari 2020 target sudah tercapai

Rekomendasi

c. Bidan jaga selalu melakukan observasi pasien

d. Mengingatkan dokter DPJP kalau ada pasien baru

Tindaklanjut

 Mempertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

Koordinasi dengan komite medik untuk memberitahu dokter DPJP

4. Keterlambatan operasi sectio caesaria

Judul Indikator Keterlambatan operasi Sectio Caesarea

Definisi Operasional Yang dimaksud Keterlambatan operasi Sectio Caesarea adalah :

Keterlambatan operasi sc > 1 jam

Tujuan Tergambarnya angka kejadian Keterlambatan operasi Sectio Caesarea

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas
 □ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan operasi dalam waktu > 1 jam

Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam waktu 1 bulan

Formula Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan operasi dalam waktu > 1 jam

Jumlah pasien yang operasi dalam waktu 1 bulan

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

□ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 0,5 %

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan

□ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis pasien

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & Penyakit Kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 4 / 36 x 100% = 11,11%

Hasil Indikator Mutu belum terpenuhi

Grafik 2.4 Keterlambatan operasi sectio caesaria

Analisis

Dari hasil pemantauan pada grafik di atas menunjukkan bahwa pada bulan November 2019 terdapat keterlambatan operasi SC sebesar
17%, pada bulan Desember terdapat peningkatan angka keterlambatan operasi SC sebesar 27%, dan pada bulan Januari 2020 terdapat
penurunan angka keterlambatan operasi SC sebesar 11%. Sehingga pada bulan Januari 2020 target belum tercapai dikarenakan dokter
praktek tidak hanya di satu tempat.

Rekomendasi

e. Bidan jaga selalu mengingatkan dokter DPJP untuk jam operasi

f. Mengingatkan dokter DPJP kalau ada pasien

Tindak lanjut

 Mempertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

 Koordinasi dengan komite medis untuk memberitahu dokter DPJP.

5. Kepatuhan identifikasi pasien

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

Definisi Operasional  Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label,
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di RS

 Di sebut patuh bila proses identifikasi pasien di lakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain:

 1. Pemberian obat

 2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi

 3. Pemberian darah dan produk darah

 4. Pengambilan spesimen

 5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/ terapeutik

Pengukuran di lakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut dan

menghasilkan 5 sub indikator yaitu:

 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat

 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebeleum pengobatan termasuk

pemberian nutrisi pada diet khusus

 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberin trnfusi darah

dan produk darah

 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesemen

atau pemeriksaan

 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

diagnostik (contoh fungsi lumbal,endoskopi,DSB.) Dan terapi
(operasi,debridement,Dll.)

Tujuan Tergambarnya Kepatuhan identifikasi pasien

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas

□ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator Jumlah kepatuhan identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur tindakan
selama dalam perawatan

Denominator Total pasien yang dilakukan identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur
tindakan selama dalam pearawatn setiap bulan

Formula Pengukuran Jumlah kepatuhan identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur tindakan
selama dalam perawatan

Total pasien yang dilakukan identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur
tindakan selama dalam pearawatn setiap bulan

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

□ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 100 %

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan
 □ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis rawat inap

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & Penyakit kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 80/80 x 100% = 100%

Hasil Indikator Mutu Terpenuhi

Grafik 2.5 Kepatuhan identifikasi pasien

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan November 2019 – Januari 2020 terlihat bahwa kepatuhan

Identifikasi pasien di bulan Januari 2020 target sudah tercapai

Rekomendasi

g. Bidan Pj Shif selalu croscek ulang kapada pasien setiap melakukan tindakan

h. Mengingatkan dokter DPJP kalau ada pasien baru

Tindak lanjut

 Mempertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

 Koordinasi dengan komite medik untuk memberitahu dokter DPJP.

6. kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap

Definisi Operasional Yang dimaksud Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap adalah

 Upaya Pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan / IGD

2. Assesmen awal resiko jatuh

3. Assesmen Ulang resiko jatuh

4. Edukasi pencegahan pasien jatuh

 Disebut patuh apabila melakukan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien
yang beresiko sesuai dengan standart yang ditetapkan oleh Rumah Sakit

 Catatan :

1. Assesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap

2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening

Tujuan Tergambarnya kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap

Dimensi mutu □ Efisiensi

□ Efektifitas

□ Aksesibilitas

□ Keselamatan

□ Fokus kepada pasien

□ Kesinambungan
 Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Numerator Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang dilakukan upaya pencegahan resiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Denominator Total pasien rawat inap dengan resiko jatuh selama satu bulan

Formula Pengukuran Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang dilakukan upaya pencegahan resiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Total pasien rawat inap dengan resiko jatuh selama satu bulan

Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospective

□ Sensus Harian / Concurent

Cakupan Datanya (Total atau sampel Total pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data □ Harian

□ Mingguan

□ Bulanan

□ Lainnya………..

Standar 100 %

Frekuensi Analisa Data □ Bulanan

□ Triwulan

□ Semester

□ Tahunan

Sumber data / Area Monitoring Rekam medis rawat inap

PJ Pengumpul Data Kepala ruang Kaber & penyakit Kandungan

Publikasi Data □ Internal

□ Eksternal

Perhitungan 80/80 x 100% = 100%

Hasil Indikator Mutu Terpenuhi

Grafik 2.6 kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan November 2019 – Januari 2020 terlihat bahwa kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap, di bulan Januari 2020 target sudah tercapai

Rekomendasi

i. Bidan jaga shif selalu melakukan screening awal resiko jatuh,asesmen ulang resiko jatuh

j. Mengingatkan dokter DPJP kalau ada pasien baru

Tindak lanjut

 Mempertahankan pencapaian target untuk bulan berikutnya.

 Koordinasi dengan komite medik untuk memberitahu dokter DPJP.

NOTE

1. UNTUK JUDUL,DEFINIS OPERASIONAL,TUJUAN,NUMERATOR,DENOMINATOR,FORMULA PENGKURAN,

PERHITUNGAN DAN HASIL SESUAIKAN DENGAN CEKLIST DARI MASING – MASING UNIT
2. UNTUK DIMENSI MUTU, DASAR PEMIKIRAN,METODOLOGI PENGUMPULAN DATA,FREKUENSI ANALISA
DATA,PUBLIKASI DATA ISINYA DISESUAIKAN DENGAN TABEL DIATAS