PROFIL INDIKATOR PMKP

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

IAK 1. Visite pre anestesi

Nama Indikator Visite awal pasien oleh DPJP sebelum dilakukan tindakan anestesi
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mencegah efek samping obat anestesi selama operasi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Proses assesmen awal bedah yang dilakukan oleh DPJP anestesi
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen awal anestesi
sebelum operasi oleh DPJP
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Formula Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen awal anestesi
sebelum operasi oleh DPJP dibagi jumlah seluruh pasien yang
dilakukan tindakan operasi dikali 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Eksklusi : -
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data

IAK 2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Nama Indikator Waktu tunggu hasil laboratorium

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling
 sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap
dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan
kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan
standar waktu < 140 menit

Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali

data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam
bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan ÷ jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia
klinik dalam bulan tersebut = ___menit
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Eksklusi : -
Standar ≤ 140 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
pengumpul data

IAK 3. Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax

Nama Indikator Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diexpertise
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷ jumlah
 pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___jam
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan thorax foto
Inklusi : seluruh pelayanan thorax foto
Eksklusi : -
Standar ≤ 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
pengumpul data

IAK 4. Kepatuhan melakukan surgical check list

Nama Indikator Kepatuhan melakukan surgical check list

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi pada pasien bedah
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Sebuah daftar periksa untuk memberikan pembedahan yang aman
dan berkualitas pada pasien. Surgical checklist terdiri dari : Sign in,
Time out, Sign out
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan surgical checklist dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan pada bulan tersebut
Formula Jumlah pasien bedah yang dilakukan surgical checklist ÷ jumlah
pasien yang dilakukan pembedahan pada bulan tersebut dikali 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah
Eksklusi : -
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit Kamar Bedah
pengumpul data

IAK 5. Penggunaan aspirin pada pasien dengan serangan AMI

Nama Indikator Penggunaan aspirin pada pasien dengan serangan AMI

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mengurangi resiko yang ditimbulkan dari pasien AMI
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Aspirin atau asam salisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti
inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah
kematian otot jantung akibat supplay darah tidak cukup untuk
jantung. Aspirin digunakan untuk mengatasi trombosis
(antitrombolitik) sehingga dapat juga digunakan untuk mencegah
serangan jantung. Penggunaan aspirin ini dipantau untuk pasien AMI
di UGD
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberikan aspirin di UGD dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien AMI di UGD dalam satu bulan yang sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diberikan aspirin di UGD dalam satu bulan ÷
jumlah pasien AMI di UGD dalam satu bulan yang sama X 100%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala unit
UGD, yaitu dengan melihat rekam medis dengan AMI
Inklusi : pasien dengan AMI
Eksklusi : - pasien yang meninggal saat masuk RS
- Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa aspirin saat
masuk RS.
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit UGD
pengumpul data

IAK 6. Kesalahan penulisan resep

Nama Indikator Kesalahan penulisan resep

Program Peningkatan mutu rumah sakit
Dimensi mutu Safety
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya
kejadian nyaris cidera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi
Farmasi dan keselamatan penggunaan obat
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker
untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Keslahan enulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan,
 dosis dan paraf dokter. Kesalahan penulisan resep ini dipantau untuk
pasien inap di ruang rawat inap anak.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kesalahan penulisan resep di ruang rawat anak dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep di ruang rawat anak dalam bulan
yang sama
Formula Jumlah kesalahan penulisan resep di ruang rawat anak dalam satu
bulan ÷ jumlah seluruh penulisan resep di ruang rawat anak dalam
bulan yang sama X 100%
Sumber data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi
dengan melihat ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan paraf dokter pada setiap resep dari ruang rawat anak
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap anak
pengumpul data

IAK 7. Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi

Nama Indikator Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keelamatan
pasien
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan
anestesi umum / sedasi dengan batasan saturasi kurang dari 92%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anestesi
umum / sedasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah tindakan yang menggunakan anestesi umum / sedasi dalam
satu bulan yang sama
Formula Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anestesi
umum / sedasi dalam satu bulan ÷ Jumlah tindakan yang
menggunakan anestesi umum / sedasi dalam satu bulan yang sama X
100%
Sumber data Unit kamar operasi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit kamar bedah
pengumpul data

IAK 8. Pemenuhan kesesuaian produk darah bagi setiap transfusi darah

Nama Indikator Pemenuhan kesesuaian produk darah bagi setiap transfuse darah
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Setiap pasien yang memrlukan pelayanan transfuse darah menerima
produk darah yang sesuai dengan spesifikasi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Kesesuaian produk darah yang diterima oleh pasien yang akan
dilakukan transfusi darah. Kesesuaian produk darah bagi setiap
transfusi darah ini dipantau untuk pasien rawat inap dewasa yang
dilakukan transfuse darah
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah produk darah yang sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan ditransfusi dalam satu bulan di ruang rawat inap dewasa
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap dewasa yang dilakukan
transfuse darah dalam bulan yang sama
Formula Jumlah produk darah yang sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan ditransfusi ÷ jumlah seluruh pasien yang dilakukan transfuse
darah X 100%
Sumber data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi rawat inap
dawasa dengan melihat kesesuaian produk darah pada setiap pasien
yang dilakukan transfuse darah
Inklusi : Semua pasien yang dilakukan transfuse produk darah di
ruang rawat inap dewasa
Eksklusi : Semua pasien yang dilakukan transfuse produk darah di
ruang rawat inap anak
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap dewasa
pengumpul data

IAK 9. Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam

Nama Indikator Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam

waktu 1×24 jam
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Ketepatan waktu dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam
medis pasien
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien dirawat di
RS dan harus terisi lengkap maksimal 1x24 jam setelah pasien
dinyatakan pulang. Ketidak lengkapan ringkasan pulang pasien rawat
inap ini dipantau untuk pasien yang dirawat di ruang perawatan
dewasa.
Ringkasan pulang terdiri dari :
Identitas pasien, diagnose masuk dan indikasi pasien dirawat,
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnose akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter yang
memberkan pelayanan kesehatan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang pulang dari perawatan ruang rawat
inap dewasa dalam satu bulan yang sama
Formula Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap
dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien rawat inap yang pulang dari
perawatan ruang rawat inap dewasa dalam satu bulan yang sama X
100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien di rawat inap dewasa
Eksklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien di rawat inap anak
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap dewasa
pengumpul data

IAK 10. Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit

Nama Indikator Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit

Program Peningkatan mutu RS dan Pencegahan dan pengendalian infeksi
Dimensi mutu Kelayakan, ketersediaan, ketepatan waktu, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden phlebitis
Dasar pemikiran / WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku Pedoman Pencegahan
literature dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku Pedoman
surveilans Infeksi Rumah Sakit Kemenkes 2011, Center For Healtcare
 Releted Infection surveilans and prevention
Definisi operasional Phlebitis adalah kondisi ketika pembuluh darah vena mengalami
inflamasi atau peradangan. Peradangan ini dapat menyebabkan
nyeri dan bengkak.
Insiden phlebitis akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat
inap.
Angka kejadian phlebitis akibat perawatan ini dipantau untuk
petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan anak
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap anak selama
satu bulan
Denominator Jumlah pasien anak yang dirawat selama bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap anak selama
satu bulan ÷ Jumlah pasien anak yang dirawat selama bulan yang
sama X 100%
Sumber data Rekam medis, catatan data dan observasi
Inklusi : Semua pasien anak yang dirawat di ruang perawatan anak
Eksklusi : -
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit perawatan anak dan tim PPI
pengumpul data
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

IAM 1. Ketersediaan obat di troley emergency IGD

Nama Indikator Ketersediaan obat di troley emergency IGD

Program Keselamatan pasien
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui adanya obat yang tidak tersedia di troley emergency IGD
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Obat emergency adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia d troley emergency IGD
Formula Jumlah kejadian kekosongan stok obat esensial
Kriteria inklusi Seluruh obat emergency yang tercantum dalam Formularium RS Kurnia
Kriteria eksklusi -
Frekuensi pengumpulan Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi
data
Periode analisa Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi
Formula Jumlah kejadian kekosongan stok obat di troley emergency
Numerator -
Denominator -
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar 0 kejadian
Penanggung jawab Ka. Instalasi Farmasi
pengumpul data
Format pencatatan Tgl. No. Nama obat yg tidak Dokter yang Ket
tersedia order

Validasi

IAM 2. Ketepatan waktu laporan kematian ibu

Nama Indikator Ketepatan waktu laporan kematian ibu

Program Keselamatan pasien
Dimensi mutu keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan RS terhadap pelayanan kasus
pesalinan
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kematian ibu adalah kematian perempuan pada saat hamil atau
kematian dalam kurun waktu 42 hari sejak terminasi kehamilan
tanpa memandang lamanya kehamilan atau tempat bersalin. Yang
dapat disebabkan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia,
sepsis. Laporan ini akan diserahkan ke Dinas Kesehatan untuk angka
kematian ibu (AKI)
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
preeklampsis/eklampsia,sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan,
preeklampsis/eklampsia,sepsis
Sumber data Rekam Medis RS
Standar Pendarahan <1%, preeklampsia<30%, sepsis <0,2%
Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin
pengumpul data

IAM 3. Dilakukan FMEA sekali setahun

Nama Indikator Dilakukan FMEA sekali setahun

Program Peningkatan mutu
Dimensi mutu Konformansi (conformance), berkaitan dengan tingkat
kesesuaian produk terhadap spesifikasi yang telah ditetapkan
sebelumnya berdasarkan keinginan pelanggan.
Tujuan untuk mencegah kesalahan dengan cara menganalisa faktor-
faktor penyebab kesalahan tersebut (potensi terjadinya
kesalahan dalam operasional sehari-hari), sehingga kita bisa
menentukan langkah atau memodifikasi sistem untuk
mencegah kesalahan tersebut
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional merupakan salah satu metode sistematik untuk
mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah dalam
aktifitas (produksi atau pelayanan)
Kriteria Inklusi hasil FMEA
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi pengumpulan Tahunan
data
Periode analisa Tahunan
Numerator hasil FMEA
Denominator -
Wilayah pengamatan seluruh area rawat inap
Sumber data -
Standar 100%
Penanggung jawab Ka. Instalasi rawat inap
pengumpul data

IAM 4. Utilisasi ruang VIP

Nama Indikator Utilisasi ruang VIP Anak

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Kelayakan, ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP Anak
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Ruangan VIP adalah ruangan perawatan yang paling lengkap
fasilitasnya
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah hari penggunaan ruangan VIP selama 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Formula Jumlah hari penggunaan ruangan VIP selama 1 bulan ÷ jumlah hari
dalam 1 bulan
Sumber data Catatan data
Inklusi : Ruang perawatan VIP diruang anak
Eksklusi : Ruang perawatan nn VIP di ruang anak
Standar > 80%
Penanggung jawab Kepala unit ranap anak
pengumpul data

IAM 5. Tingkat kepuasan pasien diruang rawat anak

Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien diruang rawat anak

Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan dengan tepat, ASSURANCE (JAMINAN) : kemampuan
 petugas dalam memberikan pelayanan sehingga di
percaya,TANGIBLE (BUKTI LANGSUNG) : ketersediaan sarana dan
fasilitas fisik yang dirasakan fisik yang dirasakan langsung, EMPHATY
(EMPATI) : membina hubungan, perhatian, memahami kebutuhan
konsumen, responsiveness (tanggap) : petugas memberikan
pelayanan dengan cepat
Tujuan Meningkatkan kepuasan pasien
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM, sarana prasarana,
kecepatan, dan empati. Tingkat kepuasan pasien ini dipantau untuk
pasien inap di ruang rawat inap anak.
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode waktu laporan 3 Bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator jumlah pasien puas yang dirawat inap ≥ 3 hari
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap ≥ 3 hari
jumlah pasien puas yang dirawat inap ≥ 3 hari / Jumlah pasien yang
Cara pengukuran/formula
dirawat inap ≥ 3 hari x 100 %
Sumber data Survei
Inklusi : pasien yang di rawat inap ≥ 3 hari
Eksklusi : Pasien yang di rawat inap < 3 hari
Wilayah pengamatan Rawat Inap anak
Standar >=80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap anak
pengumpul data

IAM 6. Tingkat kepuasan karyawan (ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala)

Nama Indikator Tingkat kepuasan karyawan (ketepatan waktu pengurusan kenaikan

gaji berkala)
Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap tingkat kesejahteraan
karyawan
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
 peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No.
43/1999)
Frekuensi pengumpulan Satu tahun
data
Periode analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag. Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala bagian kepegawaian/tata usaha
pengumpul data

IAM 7. Pelaporan demografi pasien rawat inap dengan diagnosa klinis DHF

Nama Indikator Pelaporan demografi pasien rawat inap dengan diagnosis DHF
Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Effisien
Tujuan Untuk mengetahui trend / kecendrungan demografi pasien dengan
diagnosis DHF
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Data demografi DHF yang dimaksud adalah pasien dengan
diagnosis DHF berdasarkan data demografi yang meliputi Umur,
Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan Agama.
Formula Data jumlah kasus DHF dibuat data tabel distribusi frekwensi dan
grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa, dan agama
Frekuensi pengumpulan Setiap 6 bulan sekali oleh Ka. unit rekam medik
data
Periode analisa Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit rekam medik
Numerator -
Denominator -
Sumber data Rekam Medik
Inklusi : data diagnosis penyakit DHF di rawat inap
Eksklusi : -
Standar Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap
semester
Penanggung jawab Ka Unit Rekam Medik
pengumpul data
IAM 8. Cost recovery rate

Nama Indikator Cost recovery rate

Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehtan keuangan rumahs akit
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional daalam satu bulan
Sumber data Sub bag keuangan
Standar >= 40%
Penanggung jawab Kepala bagian keuangan
pengumpul data

IAM 9. Kepatuhan penggunaan alat pelingdung diri (APD)

Nama Indikator Kepatuhan penggunaan alat pelingdung diri (APD) di UGD

Program Keselamatan Pasien
Dimensi mutu Performa (Performance) berkaitan dengan aspek fungsional
dari produk dan merupakan karakteristik utama yang
dipertimbangkan pelanggan ketika ingin membeli suatu produk
Tujuan Meningkatkan pemahaman peserta tentang penggunaan APD
untuk mengurangi risiko penularan diantara pasien dan
profesional kesehatan
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan APD adalah penggunaan APD secara
lengkap oleh petugas kesehatan pada setiap tindakan medis di
UGD
Frekuensi pengumpulan Satu bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tindakan medis dengan semua petugas kesehatan yang
menggunakan APD lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan medis di UGD dalam satu bulan yang
sama
Formula Jumlah tindakan medis dengan semua petugas keshatan yang
menggunakan APD lengkap dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
tindakan medis di UGD dalam satu bulan yang sama X 100%
Sumber data Survey peserta
Inklusi : Seluruh petugas kesehatan yang ada di UGD
Eksklusi : Seluruh petugas kesehatan yang tidak bertugas di UGD
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit UGD dan IPCN/IPCLN
pengumpul data
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 1. ketepatan identifikasi pasien di ruang ranap dewasa

Nama Indikator ketepatan pemasang gelang identitas di ruang ranap dewasa

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien, untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam
menerapkan identifikasi pasien untuk semua pasien di ruang ranap
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan
nomor rekam medis sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien
Denominator Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei
Formula Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien ÷ Jumlah
tenaga kesehatan yang disurvei X 100%
Sumber data Data survey
Inklusi : Seluruh tenaga kesehatan di ruang ranap
Eksklusi : Seluruh tenaga kesehatan yang ada selain di ruang ranap
Standar 100%
Penanggung jawab Unit KPRS
pengumpul data

SKP 2. Pelaksanaan verifikasi DPJP Penyakit dalam setelah dilakukan readback dalam waktu 1x24 jam
diruang ranap dewasa

Nama Indikator Pelaksanaan verifikasi DPJP penyakit dalam setelah dilakukan

readback dalam waktu 1x24 jam diruang ranap dewasa
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety dan effective
Tujuan Agar informasi yang disampaikan efektif tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas dan dipahami. Sehingga mengurangi kesalahpahaman
dan kesalahan persepsi antar profesional pemberi asuhan pasien
dan untuk menghindari terjadinya KTD
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat sasaran dan
mencapai tujuan. komunikasi dikatakan efektif jika, informasi, ide
atau pesan yang disampaikan dapat diterima dan dipahami dengan
baik sehingga terbentuk persamaan persepsi, perubahan perilaku
atau saling mendapatkan informasi atau menjadi paham.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang terverifikasi 1x24 jam oleh DPJP penyakit dalam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien DPJP penyakit dalam di bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang terverifikasi 1x24 jam oleh DPJP penyakit dalam
dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien DPJP penyakit dalam di bulan yang
sama
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Pasien penyakit dalam
Eksklusi : pasien bedah dewasa, paru, THT, Kebidanan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit ranap dewasa
pengumpul data

SKP 3. Kepatuhan pemberian label obat High Alert di ruang VK

Nama Indikator Kepatuhan pemberian label obat High Alert di ruang VK

Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam identifikasi obat-obatan
yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi
untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi /
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).
Kepatuhan pemberian label obat high alert ini dipantau untuk
pemberian Oxcitocin di ruangan bersalin
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah obat high alert yang digunakan dan diberi label dalam satu
bulan
Denominator Jumlah obat high alert yang digunakan dalam satu bulan yang sama
Formula Jumlah obat high alert yang diberi yang digunakan dan di beri label
 dalam satu bulan ÷ Jumlah obat high alert yang digunakan dalam
satu bulan yang sama X 100%
Sumber data Pencatatan data
Inklusi : oxcitocin
Eksklusi : MgSO4
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit VK
pengumpul data

SKP 4. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum prosedur pembedahan SC

Nama Indikator Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum
prosedur pembedahan SC
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan time out pada
pasien pembedahan SC
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Time out adalah merupakan langkah kedua yang dilakukan pada saat
pasien sudah berada di ruang operasi, sesudah induksi anestesi
dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan sayatan kulit. Prosedur
time out ini di pantau untuk pembedahan SC
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien SC yang dilakukan time out dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien pembedahan SC dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien SC yang dilakukan time out dalam satu bulan ÷ Jumlah
pasien pembedahan SC dalam bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Pasien pembedahan SC
Eksklusi : pasien pembedahan non SC
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit kamar bedah
pengumpul data

SKP 5. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) perawat di ruang ranap dewasa

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) perawat di ruang ranap
dewasa
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan - Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien, dari
pasien ke petugas, dari pasien ke pasien serta petugas di lingkungan
sekitar pasien
- Menurunkan kejadian infeksi
Dasar pemikiran / WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku Pedoman Pencegahan
literature dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku Pedoman
surveilans Infeksi Rumah Sakit Kemenkes 2011, Center For Healtcare
Releted Infection surveilans and prevention
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di
lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan
dengan menggunkan sabun dan air mengalir / hand wash dan atau
dengan cairan berbasis alkohol/ handrub dengan menggunakan 6
langkah( WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas melakukan

kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien , sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh,
dan setelah kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik
melakukan kebersihan tangan

5 indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk
ruangan
2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka,
kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan dan
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat / vena perifer), kateter arteri, pemasangan
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces,
produksi drain dll 5.Menyentuh
lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, atau linen
yang terpasang ditempat tidur, alat-alat, disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas / lembar untuk menulis
yang ada disekitar pasien
Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan
6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
 lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi ÷ Total
kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi
X 100%
Sumber data Medical record , Catatan Data , Observasi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit ranap dewasa dan IPCN
pengumpul data

SKP 6. Pengkajian assesment ulang resiko jatuh pada pasien post operasi dengan anestesi umum

Nama Indikator Pengkajian assesment ulang resiko jatuh pada pasien post operasi
dengan anestesi umum
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh post operasi dengan anestesi
umum
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Assesment ulang resiko jatuh yang dilakukan pada setiap pasien post
operasi dengan anestesi umum
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang di lakukan pengkajian assessment ulang resiko
jatuh pada pasien post operasi dengan anestesi umum dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien post operasi dengan anestesi umum di bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien yang di lakukan pengkajian assessment ulang resiko
jatuh pada pasien post operasi dengan anestesi umum dalam satu
bulan ÷ Jumlah pasien post operasi dengan anestesi umum di bulan
yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Seluruh pasien post operasi dengan anestesi umum
Eksklusi : Seluruh pasien post operasi dengan anestesi regional
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit ranap Bedah
pengumpul data